FORMULIR PENDAFTARAN ALON PENERIMA BANTUAN BEASISWA PENDIDIKAN TINGGI PERIODE TAHUN: JENIS PENDAFTARAN KOTA BLITAR Nomor : B20230000057 : 2023 + PENDAFTARAN BARU A. IDENTITAS PENDAFTAR NIK Nama ‘Tempat Lahir ‘Tanggal Lahir Alamat ween e No. KK No. HPAWA Nama Bank Nomor Rekening years 3572021008030006 IBNU GUSWANDANU, BLITAR 10 Agustus 2003 JL. JOKO KANDUNG NO. 101 RI 002 ‘RW 004Kelurahan Blitar Kecamatan Sukorejo 3572022809210002 08155187624 BANK TABUNGAN NEGARA : 0115501610089987 B. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI 1 AYAH (SUDAH MENINGGAL) IL IBU NIK Nama ‘Tempat Lahir ‘Tanggal Lahir Alamat wees No. KK No. HPAVA Pekerjaan Penghasilan yen Ss IL WALI 3572025201670001 NUNIK WIDARYANTI BLITAR 12 Januari 1967 IL. JOKO KANDUNG NO. 101 RT 002 /RW 004Kelurahan Blitar Keeamatan Sukorejo 3572022809210002 085233369745 MENGURUS RUMAH ‘TANGGA Rp.0y ayy pene 1. Nama ‘Tempat Lahir ‘Tanggal Lahir Alamat No. KK No. HPAVA Pekerjaan Penghasilan NIK : 10 November 2023 RT /RW Kelurahan Kecamatan 2 Rp.C. DATA AKADEMIK 1, Nama PerguruanTinggi — : UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA 2. Alamat PerguruanTinggi JI. Raya Kampus Unesa, Lidah wetan, Kee Lakasantri, Surabaya, Jawa Timur 60213 3. No. Induk Mahasiswa : 21020114029 4. Semester oS 5. Tahun Masuk : 2021 6. Jenjang : SI 7. Fakultas : Fakultas Bahasa dan Seni 8. ProgramStudi : §1 PendidikanBahasa dan Sastra Jawa 9. NilailIPK : 330 10. Asal Sekolah 11, Jurusan 12. Alamat Sekolah ; 13. NilaiRata-Rata Raport : 0,00 D. EKONOMI KELUARGA. 1, No. SKIM 467/747/410.403.5/2023 2. Tanggal SKTM : 10November 2023 3. Kepemilikan Rumah, : Permanen 4, Luas ‘Tempat ‘Tinggal > 70,00m2 5, ListrikRumah Tinggal + 900,00Watt 6. Tanggungan Keluarga : orang 7. Kepemilikan Kendaraan : RODA DUA PENDAF TAR, Waktu Pendaftaran : 10-11-2023 5:06:42 TENUGUSWANDANU.