SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN KLAIM

Sehubugan dengan permohonan penerbitan Asuransi Contractor’s All Risk (CAR) dengan data
pekerjaan dibawah ini :

Nama Perusahaan : CV. ADINA KHAIRID

Alamat : Jl. Tantina I No. 22 RT. 18 Kel. Bandara Samarinda

Obligee : PPK Dinas Pekerjaan Umum Pemkab. Kutai Kartanegara

Alamat obligee : Jl. WR. Monginsidi Komp. Perkantoran Bupati Kutai Kartanegara

Nama Pekerjaan : Pembuatan Box Culvert di Jalan Mangkuraja

No. BAST : 17/Fsk-Box.Mkj/DPU/BM/09/2023, Tanggal, 30 Oktober 2023

Periode : (2 Agustus 2023 sd 30 Oktober 2023)

Pekerjaan yang dimaksud telah selesai 100% sesuai dengan Dokumen BAST yang telah
ditandatangani. Atas hal tersebut kami menyatakan tidak akan mengajukan klaim atas
penerbitan Polis Asuransi pekerjaan diatas.

Demikian kami nyatakan guna penebitan asuransi yang dimaksud.

Ditandatangani di Samarinda
Tanggal, 29 November 2023
CV. ADINA KHAIRID

SAYID UMAR ALYDRUS, S.ST

Direktur