Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang MAKASSAR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 180203011223P000023

*180203011223P000023*
FKTP : MAPPAKASUNGGU(18020301)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAKALAR(0324)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD PADJONGA DG NGALLE

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BALI DG NGEMPO Umur : 72 Tahun : 29-Sep-1951

No. Kartu BPJS : 0000925746502 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Disorders of refraction and
accommodation (H52)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 December 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Dec-2023

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 14:00

dr. SULFIAH YUSNITA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Mar-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BALI DG NGEMPO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)