SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN BANDUNG KECAMATAN . KELURAHAN/DESA*) «++ UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama et. Hayat Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat b, calon anggota KPPS di ‘Seleksi Calon KPPS PPS dengan ini mendaftarkan diri sebagai Kelurahan/Desa*) berdasarkan Pengumuman A Nomor ...---+- tanggall «...---+0++ “Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untule memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. 12:..0¢ 2083 Pendaftar, dn Mevatcari ot. Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanDAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGSOTA KPPS KABUPATEN BANDUNG KECAMATAN .. KELURAHAN/DESA*) «- Hew Haye i : baki-Laki/Perempuan’) |. 022.042 19EE 1, Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat Tgl Lahir/Usia 4. Pekerjaan/Jabatan 5. Alamat 6. Status Perkawinan a Se aan Recon cowie b. Nama ietri/Suami cc. Jumlah Anak 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah ‘Tahun Sekolah a. SD 7 Be b. SMP 2 SPN. Panaran... - 1a. Tahun, c. SMA/SMK OMe. pasupant. 1992.14 Tahun d. Diploma .. Tahun e. Sarjana .. Tahun f. Magister . Tahun g. Doktor . Tahun 8. Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan 9. Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan .. Tahun .. Tahun .. Tahun .. Tahun b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Periode Aktif Jabatandibuat dengan sebenarnya untuk digunakan Daftar Riwayat Hidup ini sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS. Mexatsari..., Yang membuat pernyataan, Aru (Hen Hayate Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan‘AN SURAT PERNYAT! IHAN UMUM TAHUN 2024 CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMII| Yang bertanda tangan di bgwat if ay Nama ent. Jenis Kelamin Hugemspsian, Tempat Tgl. Lahir/Usia : .Randung. Pekerjaan/Jabatan APT ences Alamat ‘ley Ganmang... ess asian. leat. pe cl y wa saya sebagai calon anggota KPPS |... Kelurahan/Desa Menyatakan dengan sebenarnya bal RESEEJA RY Kabupaten Bandung, Kecamatan ara, Undang-Undang Dasar Mey eovenececcansnessers 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Neg Negara Kesatuan Republik Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 2. 3. tidak menjadi anggota Partai Politik; 4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); +5. sehat secara rohani; 6. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; sanksi pemberhentian tetap oleh KPU emilu; 8. tidak pernah dijatuhi Kabupaten/Kota atau Dewan tidak berada dalam ikatan perkawinan Kehormatan Penyelenggara Pi dengan sesama penyelenggara 9. Pemilu; 10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau. saksi peserta Pemily atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 11) mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 12, mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnye untuk dapat arat calon Anggota KPPS. 208 digunakan sebagai bukti pemenuhan sy Mevatsaun.., 1A: Yang membuat eee * zs | TFAKXT20B16278 (Hew Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan(SMEA ) Yang bertanda tangan, di_bawah ini, Kepala Sekolah M Ekonomi Tingkat Aus 84/272." PASUNDAN ee a... \Aenseren,... Kebupaten Benguag ‘menerangkan bahwa cost ENLAAYAT lair pada tanggal csc Sed. Je L97E. Sc aaa anak LLYR.. LLP... berhasil dalam evaluasi belajar tahap akhir guna memperoleh Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Ekonomi Tingkat Atas, yang diselenggarakan berdasarkan Keputusan , Kepala Kantor Wilayah Departemen Pendidikan dan Kebudayaan UZrewe Borat Propinsi es — Nomor/@V8 4 G2 Tange on PMOL LILY... (vide Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan © Menengah Nomor 480/C/Kep/1/1993 Tanggal 6’ Oktober 1993 ), sebingga yang bersangkutan inyatakari, tamat_belajar_sekolah menengah ekonomi tingkat_atas. 7 / Pemegang Surat Tanda Tamat Belajar ini terakhir tercatat sebagai siswa pada Sekolah Menengah Ekonomi Tingkat Atas C@/@U/@,” PASUN DAN" prcee OI QY MOA Barcting. esses Sonor wisk..£%322/ Jey aran 8B MEL... Sekolah, No..@2.. 0B om 0113585 GAN AST J.