Kepada Yth.,
Ketua Pengurus Daerah IAI se-Indonesia
Di tempat
Dengan hormat,
Salam sejahtera kami haturkan, semoga dalam menjalankan tugas sehari-hari Sejawat senantiasa
mendapatkan bimbingan dan perlindungan Tuhan Yang Maha Esa.
Sehubungan dengan adanya peningkatan kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (GgGAPA)
pada anak yang disampaikan Kementerian Kesehatan sejak tanggal 18 Oktober 2022, diikuti dengan
kecurigaan adanya toksisitas dari pencemar Etilen Glikol (EG) dan Dietilen Glikol (DEG) pada sediaan
farmasi, maka Ikatan Apoteker Indonesia mendukung upaya pemerintah mengatasi ketersediaan
obat-obatan yang dapat digunakan dalam mengatasi gangguan ini.
Berdasarkan surat rekomendasi yang dikeluarkan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) terkait
intoksikasi etilen glikol No.04/PP IDAI/SR/10/2022 pemutakhiran 24 Oktober 2022, dan hasil
Pertemuan Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) dengan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) pada
tanggal 26 Oktober 2022, maka sangat penting bagi seluruh apoteker yang bekerja di Rumah Sakit
untuk memahami berbagai farmakoterapi yang dapat diberikan pada pasien ganggung ginjal akut
tersebut.
Referensi:
1. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Ethylene Glycol and Propylene Glycol
Toxicity. WB4342, March 20, 2022.
2. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Medical Management Guidelines for
Ethylene Glycol. wwwn.cdc.gov/TSP/MMG/MMGDetails.aspx?mmgid=82&toxid=21
3. Brent J. Current Management of Ethylene Glycol Poisoning. Drugs 2001: 61 (7)
4. Caravati EM, Heileson HL, and Jones M. Treatment of severe pediatric ethylene glycol
intoxication without hemodialysis. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42(3):255-9. DOI
10.1081/clt-120037424
5. Sasanami M, Yamada T, Obara T, Nakao A, and Naito H. Oral Ethanol Treatment for Ethylene
Glycol Intoxication. Cureus 12(12): e12268 DOI 10.7759/cureus.12268.
6. Scalley RD, Ferguson DR, Smart ML, and Archie TE. Treatment of Ethylene Glycol Poisoning.
American Family Physician Vol. 66 No. 5 p.807-812
Selain upaya yang dilakukan oleh Apoteker di rumah sakit, melalui surat ini, Ikatan Apoteker
Indonesia menghimbau kepada seluruh apoteker di Industri Farmasi untuk bekerja dengan sebaik-
baiknya, mengikuti Cara Pembuatan Obat yang Baik (CPOB), Apoteker di PBF mengikuti Cara
Distribusi Obat yang Baik (CDOB) dan apoteker di pelayanan Kesehatan lainnya tetap up to date serta
mengikuti arahan yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan dan Badan Pengawas Obat dan
Makanan (BPOM).
Demikian himbauan ini dibuat untuk disampaikan kepada seluruh teman sejawat melalui Pengurus
Cabang masing-masing, atas perhatian dan kerja sama Sejawat kami ucapkan terima kasih.
PENGURUS PUSAT
IKATAN APOTEKER INDONESIA
apt. Noffendri, S.Si apt. Lilik Yusuf Indrajaya, S.E., S.Si., MBA
NA. 29111970010829 NA. 05031978031626
Tembusan:
1. Ketua HISFARSI PP IAI
2. Arsip
PENGURUS PUSAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
( Indonesian Pediatric Society )
Committed in Improving the Health of Indonesian Children
Perhatian Khusus
- Rekomendasi ini sifatnya dinamis dan dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan
perkembangan bukti-bukti ilmiah yang terbaru.
- Rekomendasi ini terbatas untuk dokter spesialis anak.
Latar belakang
Sejak Agustus 2022, terjadi peningkatan gangguan ginjal akut progresif atipikal (GgGAPA) pada
anak di Pulau Jawa, Bali, Sumatera, Kalimantan, Sulawesi, NTT, hingga Papua Barat. Kasus
GgGAPA didominasi oleh BALITA sehat sebelumnya, didahului dengan riwayat gejala
demam/saluran cerna/saluran pernapasan dalam 14 hari terakhir, dan tidak ditemukan kelainan
ginjal sebelumnya atau penyakit ginjal kronik. Evaluasi dan investigasi GgGAPA pada saat
pertama kali lonjakan kasus muncul mengarah pada kecurigaan infeksi (second hit injury) dan
multisystem inflammatory syndrome in children (MISC). Rekomendasi tatalaksana sebelumnya
ditekankan pada tatalaksana infeksi untuk kecurigaan infeksi dan standar terapi untuk MISC
(steroid, immunoglobulin dan antikoagulan) serta dialisis sesuai indikasi.
Hasil investigasi kearah infeksi yang dilakukan oleh Laboratorim Kementerian Kesehatan tidak
menunjukkan konsistensi penyebab GgGAPA. Tatalaksana yang merujuk pada infeksi maupun
terapi MISC tidak menunjukkan hasil perbaikan bahkan didapatkan mortalitas yang tinggi >50%
meskipun telah mendapat terapi dialisis. Pada bulan September 2022, WHO melaporkan
kejadian Gagal Ginjal Akut di Gambia akibat intoksikasi etilen glikol yang menyerupai kasus
yang terjadi di Indonesia. Investigasi kemudian dilakukan pada kemungkinan intoksikasi etilen
glikol sebagai penyebab dari GgGAPA selama ini. Kesamaan dari anak-anak yang mengalami
GgGAPA ini adalah penggunaan obat-obatan simtomatik untuk demam/saluran cerna/saluran
pernapasan yang mendahului kejadian oliguria/anuria. Hasil investigasi yang didapat dari sampel
darah dan atau urin anak-anak yang dicurigai GgGAPA akibat intoksikasi etilen glikol
menunjukkan 7 dari 11 mengandung etilen glikol.
Adanya temuan baru terkait dengan hasil intoksikasi ini merupakan kasus pada anak yang
hampir tidak pernah ditemukan sebelumnya di Indonesia. Laporan dunia terkait intoksikasi
etilen glikol yang terkontaminasi di dalam obat sehingga menyebabkan komplikasi GgGAPA ini
juga sangat terbatas, sehingga IDAI memandang perlu adanya standar diagnostik dan terapi pada
anak dengan intoksikasi etilen glikol.
Mekanisme intoksikasi
Etilen glikol dimetabolisme di hati menjadi metabolit toksiknya berupa: glikoaldehid; glikolat;
glikoksilat; dan oksalat. Metabolit tersebut menghambat fosforilase oksidatof dan respirasi
seluler, metabolisme glukosa dan serotonin, sintesis protein, replikasi DNA, dan pembentukan
ribosomal RNA. Efek yang utama meliputi depresi sistem saraf pusat, kardiopulmoner, dan
gagal ginjal. Akumulasi metabolit asam organic, khususnya asam glikolat menyebabkan asidosis
metabolik dengan peningkatan anion gap.
Stadium intoksikasi
A. Etilen glikol
1. Selama beberapa jam pertama setelah konsumsi, dapat muncul gejala perubahan
kesadaran ataupun perilaku. Osmolal gap* dapat meningkat, tetapi tidak terjadi asidosis
pada saat awal. Gastritis dengan muntah juga dapat terjadi.
2. Setelah 4-12 jam, mulai terjadi asidosis dengan peningkatan anion gap, hiperventilasi,
kejang, koma, gangguan konduksi jantung, dan aritmia. Gagal ginjal sering terjadi tetapi
reversibel. Edema paru dan edema serebral juga dapat terjadi. Hipokalsemia dengan
tetani telah dilaporkan.
3. Setelah penundaan berhari-hari hingga berminggu-minggu, dapat terjadi gejala sisa
neurologis. Contohnya termasuk neuropati saraf kranial VII dan VIII, edema serebral,
penyakit Parkinson, kelumpuhan diafragma, gastroparesis, dan hipotensi postural.
B. Glikol lainnya: Dietilen glikol dan glikol eter sangat beracun dan dapat menyebabkan depresi
sistem saraf pusat, gagal ginjal akut, asidosis metabolik, dan neurotoksisitas. Kristal kalsium
oksalat mungkin ditemukan atau tidak ditemukan.
Kriteria diagnosis
¨ Kadar plasma ethylene glycol > 20 mg/dL (3 mmol/L)
ATAU
¨ Riwayat menelan ethylene glycol beberapa jam sebelumnya dalam jumlah yang besar dan
osmolal gap > 10 mOsm/kgbb air
ATAU
¨ Kecurigaan terhadap intoksikasi ethylene glycol dan terdapat paling tidak dua atau lebih dari
kriteria berikut:
- pH arteri < 7,3
- Serum bikarbonat < 20 mEq/L (20 mmol /L)
- Osmolal gap* > 10 mOsm per kgBB
- Terdapat kristal oksalat dari urin
Rekomendasi tatalaksana
1. Stabilisasi A-B-C
Airway : Pastikan patensi jalan napas
Breathing. : Dapat ditemukan pola napas kussmaul atau pada kondisi lebih lanjut
dapat ditemukan bradipneu. Pertimbangkan untuk intubasi dengan
premedikasi dexmedetomidine 0,5- 1 mcg/kg selama 10-20 menit atau
midazolam 0,2 mg/kgBB IV bolus (Hindari pemberian ketamin karena
memperberat hipertensi). Minimal sedasi pada pasien yang diintubasi
dan membutuhkan ventilator mekanik.
Circulation : Umumnya ditemukan hipertensi, bukan hipotensi. Pastikan status
hemodinamik pasien. Hindari loading cairan, berikan restriksi cairan
sesuai IWL (400 mL/m2 LPT). Bila didapatkan hipertensi (tekanan
darah ³ P95) segera mulai pemberian antihipertensi nicardipine iv
(dosis pada bagian medikamentosa antihipertensi) dengan target
hipertensi grade I.
2. Medikamentosa
a. Antidote berupa inhibitor enzim alcohol dehydrogenase
Pilihan utama: Fomepizole intravena
Dosis Inisial: Berikan dosis inisial 15 mg/kg (Maksimal 1,5gram). Encerkan ke
dalam 100 mL normal saline atau dekstrosa 5%, dan diberikan secara infus perlahan
selama 30 menit untuk menghindari iritasi vena dan tromboflebitis. Dosis tambahan
dianjurkan jika ada bukti asidosis yang memberat sebelum dosis rumatan berikutnya.
Dosis Rumatan: Berikan 10 mg/kgBB setiap 12 jam selama empat dosis (atau 48
jam), kemudian naikkan menjadi 15 mg/kgBB sampai kadar metanol atau etilen glikol
serum di bawah 20 mg/dL.
Alternatif bila tidak ada fomepizole iv: Etanol oral atau intravena
Etanol merupakan kompetitor kuat alkoholdehidrogenase yang memiliki efek
samping hipoglikemia, hepatotoksik dan depresi sistem saraf pusat, serta
hipersentivitas. Konsentrasi serum yang diinginkan adalah sekitar 100 mg/dL (20
mmol/L). Pemberian etanol berdasarkan konsentrasi sesuai tabel dosis etanol.
Dosis selama hemodialisis. Laju infus rumatan meningkat menjadi 175 - 350
mg/kg/jam selama hemodialisis untuk mengimbangi peningkatan laju eliminasi etanol.
5% 10%
Inisialc 20 mL/kg 10 mL/kg 5 mL/kg
Rumatand 2.5-4 mL/kg/h 1.25 – 2 mL/kg/h 0.5-1 mL/kg/h
Rumatan selama hemodialisisd 4.5-8 mL/kg/h 2.25-4 mL/kg/h 1-1.7 mL/kg/h
a
% adalah mL etanol 100 ml (v/v). Infus loading dose intravena selama 20-60 menit sesuai
toleransi. Untuk kecepatan yang lebih lambat, tambahkan 1 ml/kgBB ke loading dose untuk
memperhitungkan metabolisme etanol selama infus.
b
% adalah mL etanol/100 mL (v/v). Encerkan hingga konsentrasi etanol 20% atau kurang dan
berikan secara oral atau melalui selang nasogastrik. Karena bersifat sangat hiperosmolar,
pemberian diberikan selama 1 jam.
c
Jika kadar etanol serum pasien lebih besar dari nol, kurangi dosis muatan secara proporsional.
kalikan dosis loading yang dihitung dengan faktor berikut:
b. Terapi Kofaktor
Asam folat 50 mg iv atau oral tiap 6 jam.
c. Antihipertensi:
Tatalaksana hipertensi merujuk panduan tata laksana IDAI sebelumnya.
d. Bicarbonat IV
Diberikan melalui akses vena dalam, koreksi full dose dengan perhitungan 0,3xBBxBE
atau 0,6xBBx(HCO3 target-HCO3 terukur). Tidak perlu diencerkan jika sudah
terpasang vena dalam dan pertimbangan restriksi cairan. Pertahankan PH urine 7 untuk
mencegah pembentukkan kristal di urin.
e. Koreksi elektrolit
Umumnya terjadi hipokalsemia dan tidak dilakukan koreksi kalsium karena akan
mengikat oksalat dan menjadi kalsium oksalat yang bersifat neurotoksik dan
nefrotoksik. Koreksi hanya dilakukan pada pasien dengan gejala hipokalsemia seperti
carpopedal spasme atau instabilitas hemodinamik.
f. Supportif
Berikan Thiamin 100 mg iv dan Piridoksin 100 mg iv (harus disimpan dalam gelap dan
tidak boleh bercampur dengan bicnat) sekali sehari.
REFERENSI
1. Heather Miller, Donald G. Barceloux, Edward P. Krenzelok, Kent Olson & William Watson (1999)
American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol
Poisoning, Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 37:5, 537-560, DOI: 10.1081/CLT-100102445
2. Kent R. Olson (ed.) - Poisoning & Drug Overdose-McGraw-Hill (2017).
3. Caravati EM, Heileson HL, Jones M. Treatment of severe pediatric ethylene glycol intoxication without
hemodialysis. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(3):255-9. doi: 10.1081/clt-120037424. PMID: 15362591.
4. Rietjens SJ, de Lange DW, Meulenbelt J. Ethylene glycol or methanol intoxication: which antidote should
be used, fomepizole or ethanol? Neth J Med. 2014 Feb;72(2):73-9. PMID: 24659589.
5. Masanami M, Yamada T, Obara T, Nakao A, Naito H. Oral Ethanol Treatment for Ethylene Glycol
Intoxication. Cureus. 2020 Dec 25;12(12):e12268. doi: 10.7759/cureus.12268. PMID: 33510981; PMCID:
PMC7827791.
LAMPIRAN
Pemantauan Sebelum Masuk Masuk fomepizole MD-1 Masuk fomepizole MD- Masuk fomepizole MD- Masuk fomepizole MD-
fomepizole LD fomepizole LD 2 3 4
Tanggal
Jam
Status neurologis
Kesadaran kualitatif dan kuantitatif
Pupil (Pupillary Light Refle x)
Respon motorik (Motoric response)
Dengan/tanpa sedasi (Sedation status)
Kardiovaskular
Hipertensi/tidak (Blood pressure)
Terapi hipertensi
Balans (Fluid Balance)
Respirasi
Terintubasi/tidak (Intubated or not)
Setting ventilator (Ventilator settings)
AGD lengkap (Blood gas analysis)
Anion gap
Metabolik
Edema/tidak (Edema/not)
Diuresis
Ur/Cr, eGFR
Elektrolit lengkap (Electrolytes)
SGOT/SGPT (Liver function test)
Albumin
Pasca 1 jam- Pasca-11 jam Pasca-13 jam Pasca-15 jam Pasca-17 jam Pasca-19 jam Pasca-21 jam Pasca-24 jam
Pre-Etanol Pasca 3 jam-Etanol Pasca 5 jam-Etanol Pasca 7 jam-Etanol Pasca 9 jam etanol
Pemantauan Etanol etanol etanol etanol etanol etanol etanol etanol
Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam:
Tanggal
Jam
Status neurologis
Kesadaran kualitatif dan kuantitatif
Pupil (Pupillary Light Reflex)
Respon motorik (Motoric response)
Dengan/tanpa sedasi (Sedation status)
Kardiovaskular
Hipertensi/tidak (Blood pressure)
Terapi hipertensi
Balans (Fluid Balance)
Respirasi
Terintubasi/tidak (Intubated or not)
Setting ventilator (Ventilator settings)
AGD lengkap (Blood gas analysis)
Anion gap
Metabolik
Edema/tidak (Edema/not)
Diuresis
Ur/Cr, eGFR
Elektrolit lengkap (Electrolytes)
SGOT/SGPT (Liver function test)
Albumin
Kadar Etanol darah
dr. Piprim Basarah Yanuarso, Sp.A(K) Dr. dr. Hikari Ambara Sjakti, Sp.A(K)
Ketua Umum – NPA. 01 01801 2002 1 1 Sekretaris Umum – NPA. 01 02094 2006 1 1