PENGURUS PUSAT

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

( Indonesian Pediatric Society )
Committed in Improving the Health of Indonesian Children

REKOMENDASI IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

INTOKSIKASI ETILEN GLIKOL

No. 04/PP IDAI/SR/10/2022

Pemutakhiran 24 Oktober 2022

Perhatian Khusus
- Rekomendasi ini sifatnya dinamis dan dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan
perkembangan bukti-bukti ilmiah yang terbaru.
- Rekomendasi ini terbatas untuk dokter spesialis anak.

Latar belakang
Sejak Agustus 2022, terjadi peningkatan gangguan ginjal akut progresif atipikal (GgGAPA) pada
anak di Pulau Jawa, Bali, Sumatera, Kalimantan, Sulawesi, NTT, hingga Papua Barat. Kasus
GgGAPA didominasi oleh BALITA sehat sebelumnya, didahului dengan riwayat gejala
demam/saluran cerna/saluran pernapasan dalam 14 hari terakhir, dan tidak ditemukan kelainan
ginjal sebelumnya atau penyakit ginjal kronik. Evaluasi dan investigasi GgGAPA pada saat
pertama kali lonjakan kasus muncul mengarah pada kecurigaan infeksi (second hit injury) dan
multisystem inflammatory syndrome in children (MISC). Rekomendasi tatalaksana sebelumnya
ditekankan pada tatalaksana infeksi untuk kecurigaan infeksi dan standar terapi untuk MISC
(steroid, immunoglobulin dan antikoagulan) serta dialisis sesuai indikasi.

Hasil investigasi kearah infeksi yang dilakukan oleh Laboratorim Kementerian Kesehatan tidak
menunjukkan konsistensi penyebab GgGAPA. Tatalaksana yang merujuk pada infeksi maupun
terapi MISC tidak menunjukkan hasil perbaikan bahkan didapatkan mortalitas yang tinggi >50%
meskipun telah mendapat terapi dialisis. Pada bulan September 2022, WHO melaporkan
kejadian Gagal Ginjal Akut di Gambia akibat intoksikasi etilen glikol yang menyerupai kasus
yang terjadi di Indonesia. Investigasi kemudian dilakukan pada kemungkinan intoksikasi etilen
glikol sebagai penyebab dari GgGAPA selama ini. Kesamaan dari anak-anak yang mengalami
GgGAPA ini adalah penggunaan obat-obatan simtomatik untuk demam/saluran cerna/saluran
pernapasan yang mendahului kejadian oliguria/anuria. Hasil investigasi yang didapat dari sampel
darah dan atau urin anak-anak yang dicurigai GgGAPA akibat intoksikasi etilen glikol
menunjukkan 7 dari 11 mengandung etilen glikol.

Adanya temuan baru terkait dengan hasil intoksikasi ini merupakan kasus pada anak yang
hampir tidak pernah ditemukan sebelumnya di Indonesia. Laporan dunia terkait intoksikasi
etilen glikol yang terkontaminasi di dalam obat sehingga menyebabkan komplikasi GgGAPA ini
juga sangat terbatas, sehingga IDAI memandang perlu adanya standar diagnostik dan terapi pada
anak dengan intoksikasi etilen glikol.

Mekanisme intoksikasi
Etilen glikol dimetabolisme di hati menjadi metabolit toksiknya berupa: glikoaldehid; glikolat;
glikoksilat; dan oksalat. Metabolit tersebut menghambat fosforilase oksidatof dan respirasi

Sekretariat: Jl. Salemba 1 No. 5, Jakarta Pusat 10430

Tel. +62 21 314 8610, Email: ppidai@idai.or.id, website: www.idai.or.id
 PENGURUS PUSAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
( Indonesian Pediatric Society )
Committed in Improving the Health of Indonesian Children

seluler, metabolisme glukosa dan serotonin, sintesis protein, replikasi DNA, dan pembentukan
ribosomal RNA. Efek yang utama meliputi depresi sistem saraf pusat, kardiopulmoner, dan
gagal ginjal. Akumulasi metabolit asam organic, khususnya asam glikolat menyebabkan asidosis
metabolik dengan peningkatan anion gap.

Stadium intoksikasi
A. Etilen glikol
1. Selama beberapa jam pertama setelah konsumsi, dapat muncul gejala perubahan
kesadaran ataupun perilaku. Osmolal gap* dapat meningkat, tetapi tidak terjadi asidosis
pada saat awal. Gastritis dengan muntah juga dapat terjadi.
2. Setelah 4-12 jam, mulai terjadi asidosis dengan peningkatan anion gap, hiperventilasi,
kejang, koma, gangguan konduksi jantung, dan aritmia. Gagal ginjal sering terjadi tetapi
reversibel. Edema paru dan edema serebral juga dapat terjadi. Hipokalsemia dengan
tetani telah dilaporkan.
3. Setelah penundaan berhari-hari hingga berminggu-minggu, dapat terjadi gejala sisa
neurologis. Contohnya termasuk neuropati saraf kranial VII dan VIII, edema serebral,
penyakit Parkinson, kelumpuhan diafragma, gastroparesis, dan hipotensi postural.
B. Glikol lainnya: Dietilen glikol dan glikol eter sangat beracun dan dapat menyebabkan depresi
sistem saraf pusat, gagal ginjal akut, asidosis metabolik, dan neurotoksisitas. Kristal kalsium
oksalat mungkin ditemukan atau tidak ditemukan.

Kriteria klinis kecurigaan gangguan ginjal akut karena intoksikasi

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

Anuria atau oliguria mendadak
Penurunan laju filtrasi glomerulus mendadak
Didapatkan kecurigaan intoksikasi
Ditambah adanya gambaran laboratorium
sebagai mana tercantum di kriteria diagnosis
Adanya tanda dehidrasi, atau hilangnya cairan tubuh karena
gejala gastrointestinal
Riwayat kelainan kongenital ginjal dan saluran kemih
Sindrom hemolitik uremik
Penyakit kronik lain yang dapat menyebabkan kelainan ginjal
seperti diabetes melitus, SLE, keganasan
Gangguan ginjal kronik
Penyebab infeksi lain dengan tropisme di ginjal seperti
Leptospirosis, Hantavirus, Dengue, Tifoid, HIV, Rickettsia,
Legionella, dan lainnya

Kriteria diagnosis
¨ Kadar plasma ethylene glycol > 20 mg/dL (3 mmol/L)
ATAU
¨ Riwayat menelan ethylene glycol beberapa jam sebelumnya dalam jumlah yang besar dan
osmolal gap > 10 mOsm/kgbb air
ATAU
¨ Kecurigaan terhadap intoksikasi ethylene glycol dan terdapat paling tidak dua atau lebih dari
kriteria berikut:
- pH arteri < 7,3
- Serum bikarbonat < 20 mEq/L (20 mmol /L)
- Osmolal gap* > 10 mOsm per kgBB
- Terdapat kristal oksalat dari urin

Sekretariat: Jl. Salemba 1 No. 5, Jakarta Pusat 10430

Tel. +62 21 314 8610, Email: ppidai@idai.or.id, website: www.idai.or.id
 PENGURUS PUSAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
( Indonesian Pediatric Society )
Committed in Improving the Health of Indonesian Children

*Osmolal gap (Og) = measured osmolality (Om)- calculated osmolality (Oc)

Oc (mOsm/kg) = 2 Na + glucose/18 + BUN/2,8

Rekomendasi tatalaksana

1. Stabilisasi A-B-C
Airway : Pastikan patensi jalan napas
Breathing. : Dapat ditemukan pola napas kussmaul atau pada kondisi lebih lanjut
dapat ditemukan bradipneu. Pertimbangkan untuk intubasi dengan
premedikasi dexmedetomidine 0,5- 1 mcg/kg selama 10-20 menit atau
midazolam 0,2 mg/kgBB IV bolus (Hindari pemberian ketamin karena
memperberat hipertensi). Minimal sedasi pada pasien yang diintubasi
dan membutuhkan ventilator mekanik.
Circulation : Umumnya ditemukan hipertensi, bukan hipotensi. Pastikan status
hemodinamik pasien. Hindari loading cairan, berikan restriksi cairan
sesuai IWL (400 mL/m2 LPT). Bila didapatkan hipertensi (tekanan
darah ³ P95) segera mulai pemberian antihipertensi nicardipine iv
(dosis pada bagian medikamentosa antihipertensi) dengan target
hipertensi grade I.

2. Medikamentosa
a. Antidote berupa inhibitor enzim alcohol dehydrogenase
Pilihan utama: Fomepizole intravena
Dosis Inisial: Berikan dosis inisial 15 mg/kg (Maksimal 1,5gram). Encerkan ke
dalam 100 mL normal saline atau dekstrosa 5%, dan diberikan secara infus perlahan
selama 30 menit untuk menghindari iritasi vena dan tromboflebitis. Dosis tambahan
dianjurkan jika ada bukti asidosis yang memberat sebelum dosis rumatan berikutnya.

Dosis Rumatan: Berikan 10 mg/kgBB setiap 12 jam selama empat dosis (atau 48
jam), kemudian naikkan menjadi 15 mg/kgBB sampai kadar metanol atau etilen glikol
serum di bawah 20 mg/dL.

Penyesuaian selama hemodialisis, untuk mengimbangi kehilangan fomepizole

selama dialisis, berikan satu dosis tambahan fomepizole pada awal dialisis (jika 6 jam
atau lebih telah berlalu sejak dosis terakhir). Dosis fomepizole pada akhir dialisis:
jika kurang dari 1 jam sejak dosis terakhir, jangan berikan dosis ulangan; jika 1-3 jam
telah berlalu sejak dosis terakhir, berikan 50% dari dosis yang terjadwal berikutnya;
jika lebih dari 3 jam sejak dosis terakhir, berikan dosis penuh lagi setelah dialisis
selesai, kemudian lanjutkan dengan dosis biasa setiap 12 jam sesudahnya.

Alternatif bila tidak ada fomepizole iv: Etanol oral atau intravena
Etanol merupakan kompetitor kuat alkoholdehidrogenase yang memiliki efek
samping hipoglikemia, hepatotoksik dan depresi sistem saraf pusat, serta
hipersentivitas. Konsentrasi serum yang diinginkan adalah sekitar 100 mg/dL (20
mmol/L). Pemberian etanol berdasarkan konsentrasi sesuai tabel dosis etanol.

Sekretariat: Jl. Salemba 1 No. 5, Jakarta Pusat 10430

Tel. +62 21 314 8610, Email: ppidai@idai.or.id, website: www.idai.or.id
 PENGURUS PUSAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
( Indonesian Pediatric Society )
Committed in Improving the Health of Indonesian Children

Dosis inisial. Berikan 800 mg/kgBB sebagai dosis awal.

Dosis rumatan. Berikan 100-150 mg/kgBB/jam. Dapatkan kadar etanol serum

setelah dosis awal dan sering selama terapi pemeliharaan untuk memastikan
konsentrasi 100 mg/dL (misalnya, setiap 1-2 jam sampai tujuan tercapai atau setelah
perubahan laju infus, kemudian setiap 2-4 jam selama dosis rumatan).

Dosis selama hemodialisis. Laju infus rumatan meningkat menjadi 175 - 350
mg/kg/jam selama hemodialisis untuk mengimbangi peningkatan laju eliminasi etanol.

Dosis Etanol Intravenaa Oralb 20%

5% 10%
Inisialc 20 mL/kg 10 mL/kg 5 mL/kg
Rumatand 2.5-4 mL/kg/h 1.25 – 2 mL/kg/h 0.5-1 mL/kg/h
Rumatan selama hemodialisisd 4.5-8 mL/kg/h 2.25-4 mL/kg/h 1-1.7 mL/kg/h
a
% adalah mL etanol 100 ml (v/v). Infus loading dose intravena selama 20-60 menit sesuai
toleransi. Untuk kecepatan yang lebih lambat, tambahkan 1 ml/kgBB ke loading dose untuk
memperhitungkan metabolisme etanol selama infus.
b
% adalah mL etanol/100 mL (v/v). Encerkan hingga konsentrasi etanol 20% atau kurang dan
berikan secara oral atau melalui selang nasogastrik. Karena bersifat sangat hiperosmolar,
pemberian diberikan selama 1 jam.
c
Jika kadar etanol serum pasien lebih besar dari nol, kurangi dosis muatan secara proporsional.
kalikan dosis loading yang dihitung dengan faktor berikut:

(kadar etanol serum pasien dalam mg/dL)

100 −
100
d
Dosis dapat bervariasi sesuai dengan individu. orang dengan alkoholisme kronis memiliki
tingkat eliminasi etanol yang lebih tinggi, dan dosis rumatan harus disesuaikan untuk
mempertahankan kadar etanol sekitar 100-150 mg/dl

Monitoring khusus untuk Etanol:

- Cek kadar 1-2 jam setelah pemberian dosis inisial
- Selanjutnya perika kadar etanol setiap 2-4 jam dengan target etanol serum
sebesar 100 mg/dL.

b. Terapi Kofaktor
Asam folat 50 mg iv atau oral tiap 6 jam.

c. Antihipertensi:
Tatalaksana hipertensi merujuk panduan tata laksana IDAI sebelumnya.

Sekretariat: Jl. Salemba 1 No. 5, Jakarta Pusat 10430

Tel. +62 21 314 8610, Email: ppidai@idai.or.id, website: www.idai.or.id
 PENGURUS PUSAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
( Indonesian Pediatric Society )
Committed in Improving the Health of Indonesian Children

d. Bicarbonat IV
Diberikan melalui akses vena dalam, koreksi full dose dengan perhitungan 0,3xBBxBE
atau 0,6xBBx(HCO3 target-HCO3 terukur). Tidak perlu diencerkan jika sudah
terpasang vena dalam dan pertimbangan restriksi cairan. Pertahankan PH urine 7 untuk
mencegah pembentukkan kristal di urin.

e. Koreksi elektrolit
Umumnya terjadi hipokalsemia dan tidak dilakukan koreksi kalsium karena akan
mengikat oksalat dan menjadi kalsium oksalat yang bersifat neurotoksik dan
nefrotoksik. Koreksi hanya dilakukan pada pasien dengan gejala hipokalsemia seperti
carpopedal spasme atau instabilitas hemodinamik.

f. Supportif
Berikan Thiamin 100 mg iv dan Piridoksin 100 mg iv (harus disimpan dalam gelap dan
tidak boleh bercampur dengan bicnat) sekali sehari.

3. Terapi sulih ginjal

Indikasi: bila ada asidosis metabolik dengan peningkatan anion gap (tanpa melihat kadar obat)
atau bukti gagal organ (misalnya perubahan penglihatan; AKI stadium failure; hiperkalemia)

4.Rawat PICU/HCU/Ranap biasa sesuai indikasi

5. Monitoring (lihat lembar pemantauan pada lampiran)

Pemeriksaan klinis
1. Sistem Saraf Pusat: kesadaran dengan four score atau GCS, usaha dan pola napas (adakah
pola pernapasan sentral), pemeriksaan pupil dan doll's eye movement, nervus kranialis
dan refleks fisiologis.
2. Sistem Kardiovaskuler: tekanan darah, frekuensi dan irama nadi
3. Sistem Respirasi: frekuensi dan pola napas, auskultasi
4. Sistem Renal dan Metabolik: Edema, diuresis

Pemeriksaan laboratorium setiap hari

1. Ureum, kreatinin
2. AGD, laktat, anion gap
3. Elektrolit lengkap (Na, K, Cl, Ca, P, Mg)
4. SGOT/SGPT
5. GDS

Pemeriksaan penunjang khusus

1. Pemeriksaan kadar kuantitatif etilen glikol
2. Pemeriksaan kadar etanol darah pasca pemberian etanol
3. Rontgen toraks AP sesuai indikasi
4. MRI atau CT Scan Kepala dengan atau tanpa kontras (perburukan status neurologi)

Sekretariat: Jl. Salemba 1 No. 5, Jakarta Pusat 10430

Tel. +62 21 314 8610, Email: ppidai@idai.or.id, website: www.idai.or.id
 PENGURUS PUSAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
( Indonesian Pediatric Society )
Committed in Improving the Health of Indonesian Children

REFERENSI
1. Heather Miller, Donald G. Barceloux, Edward P. Krenzelok, Kent Olson & William Watson (1999)
American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol
Poisoning, Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 37:5, 537-560, DOI: 10.1081/CLT-100102445
2. Kent R. Olson (ed.) - Poisoning & Drug Overdose-McGraw-Hill (2017).
3. Caravati EM, Heileson HL, Jones M. Treatment of severe pediatric ethylene glycol intoxication without
hemodialysis. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(3):255-9. doi: 10.1081/clt-120037424. PMID: 15362591.
4. Rietjens SJ, de Lange DW, Meulenbelt J. Ethylene glycol or methanol intoxication: which antidote should
be used, fomepizole or ethanol? Neth J Med. 2014 Feb;72(2):73-9. PMID: 24659589.
5. Masanami M, Yamada T, Obara T, Nakao A, Naito H. Oral Ethanol Treatment for Ethylene Glycol
Intoxication. Cureus. 2020 Dec 25;12(12):e12268. doi: 10.7759/cureus.12268. PMID: 33510981; PMCID:
PMC7827791.

Sekretariat: Jl. Salemba 1 No. 5, Jakarta Pusat 10430

Tel. +62 21 314 8610, Email: ppidai@idai.or.id, website: www.idai.or.id
 PENGURUS PUSAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
( Indonesian Pediatric Society )
Committed in Improving the Health of Indonesian Children

LAMPIRAN

LEMBAR PEMANTAUAN PEMBERIAN FOMEPIZOLE

Pemantauan Sebelum Masuk Masuk fomepizole MD-1 Masuk fomepizole MD- Masuk fomepizole MD- Masuk fomepizole MD-
fomepizole LD fomepizole LD  2 3 4

Tanggal
Jam
Status neurologis
Kesadaran kualitatif dan kuantitatif
Pupil (Pupillary Light Refle x)
Respon motorik (Motoric response)
Dengan/tanpa sedasi (Sedation status)
Kardiovaskular
Hipertensi/tidak (Blood pressure)
Terapi hipertensi
Balans (Fluid Balance)
Respirasi
Terintubasi/tidak (Intubated or not)
Setting ventilator (Ventilator settings)
AGD lengkap (Blood gas analysis)
Anion gap
Metabolik
Edema/tidak (Edema/not)
Diuresis
Ur/Cr, eGFR
Elektrolit lengkap (Electrolytes)
SGOT/SGPT (Liver function test)
Albumin

Sekretariat: Jl. Salemba 1 No. 5, Jakarta Pusat 10430

Tel. +62 21 314 8610, Email: ppidai@idai.or.id, website: www.idai.or.id
 PENGURUS PUSAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
( Indonesian Pediatric Society )
Committed in Improving the Health of Indonesian Children

LEMBAR PEMANTAUAN PEMBERIAN ETANOL

Pasca 1 jam- Pasca-11 jam Pasca-13 jam Pasca-15 jam Pasca-17 jam Pasca-19 jam Pasca-21 jam Pasca-24 jam
Pre-Etanol Pasca 3 jam-Etanol Pasca 5 jam-Etanol Pasca 7 jam-Etanol Pasca 9 jam etanol
Pemantauan Etanol etanol etanol etanol etanol etanol etanol etanol
Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam: Tanggal/Jam:
Tanggal
Jam
Status neurologis
Kesadaran kualitatif dan kuantitatif
Pupil (Pupillary Light Reflex)
Respon motorik (Motoric response)
Dengan/tanpa sedasi (Sedation status)
Kardiovaskular
Hipertensi/tidak (Blood pressure)
Terapi hipertensi
Balans (Fluid Balance)
Respirasi
Terintubasi/tidak (Intubated or not)
Setting ventilator (Ventilator settings)
AGD lengkap (Blood gas analysis)
Anion gap
Metabolik

Edema/tidak (Edema/not)
Diuresis
Ur/Cr, eGFR
Elektrolit lengkap (Electrolytes)
SGOT/SGPT (Liver function test)
Albumin
Kadar Etanol darah

dr. Piprim Basarah Yanuarso, Sp.A(K) Dr. dr. Hikari Ambara Sjakti, Sp.A(K)
Ketua Umum – NPA. 01 01801 2002 1 1 Sekretaris Umum – NPA. 01 02094 2006 1 1

Sekretariat: Jl. Salemba 1 No. 5, Jakarta Pusat 10430

Tel. +62 21 314 8610, Email: ppidai@idai.or.id, website: www.idai.or.id