ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEGAWATDARURATAN SISTEM ENDOKRIN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

NURDIANA 1305522302
PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN EKSTENSI SORE

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2006

1

KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

A.

Definisi Ketoasidosis diabetikum merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai dengan gangguan metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak. Keadaan ini merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin (Hudak & Gallo, 2000). Ketoasidosis diabetik merupakan komplikasi gawat pada pasien diabetes yang mengancam nyawa bila tidak dikenal dan tidak mendapat pengobatan cepat (Soeparman, 1994)

B. 1.

Penyebab/Faktor Pencetus Infeksi Infeksi dapat menyebabkan KAD pada pasien diabetes karena pada saat infeksi, metabolisme meningkat sehingga terjadi peningkatan energi yang meningkatkan kebutuhan glukosa untuk sel, hal ini mengakibatkan peningkatan kebutuhan sel akan insulin karena sel memerlukan insulin untuk memenuhi kebutuhannya akan glukosa yang pada akhirnya menyebabkan penurunan insulin yang berat 2. Pengobatan insulin dihentikan Penurunan asupan insulin menyebabkan glukosa tidak bisa masuk ke dalam sel sehingga tubuh berusaha mencari sumber glukosa dari protein dan lemak (glukoneogenesis). Pemecahan lemak menghasilkan gliserol dan asam lemak bebas kemudian terbentuk benda-benda keton, peningkatan keton dalam darah akan menambah keasaman darah sehingga pH menurun dan pasien mengalami ketoasidosis. 3. Stress fisik dan emosional Stress merangsang pengeluaran epineprin dan norepineprin yang menyebabkan peningkatan denyut jantung sehingga metabolisme juga meningkat yang meningkatkan kebutuhan glukosa untuk sel, hal ini mengakibatkan peningkatan kebutuhan sel akan insulin karena sel memerlukan insulin untuk memenuhi kebutuhannya akan glukosa yang pada akhirnya menyebabkan penurunan insulin yang berat
2

C.

Patofisiologi Glukagon Insulin Jaringan lemak Lipolisis Hati Hati Glukoneogenesis Jaringan tepi Penggunan glukosa

Ketogenesis

Asidosis (ketosis)

Hiperglikemia Diuresis osmotic Hipovolemia Dehidrasi (Soeparman, 1994)

Defisiensi Insulin Berat Ambilan glukosa Katabolisme protein Asam Amino Hiperglikemia Kehilangan nitrogen Gliserol Lipolisis Asam lemak bebas Ketogenesis Ketonemia Diuresis Osmotik Kehilangan hipotonik Hiperosmolaritas Koma Penipisan Volume Syok Ketoasidosis Asidosis metabolik Kehilangan elektrolit urine Ketonuria

Glukoneogenesis

(Hudak & Gallo, 2000) Defisiensi Insulin

Penggunaan glukosa oleh otot, lemak, dan hati Produksi glukosa oleh hati

Nafas aseton Selera makan yang buruk atau anoreksia

Pemecahan lemak

Asam-asam lemak

Hiperglikemia Mual Muntah Nyeri abdomen Asidosis Benda-benda keton

Penglihatan kabur Kelemahan

Poliuria/ urin

Dehidrasi Sakit kepala Rasa haus atau polidipsi

Respirasi

(Smeltzer & Bare, 2002)

D. 1. 2. 3.

Tanda dan Gejala Trias KAD: Hiperglikemia: terjadi peningkatan kadar gula darah dari 300 s/d 800 mg/dl atau lebih tinggi Asidosis: terjadi peningkatan keton dalam darah dan urin, pH menurun, HCO3 menurun, PCO2 menurun, frekuensi nafas meningkat, nafas berbau buah Dehidrasi: karena diuresis osmotik kehilangan cairan dan elektrolit

E. 1. 2. 3. 4. 5.

Pemeriksaan Diagnostik Gula Darah GDP > 140 mg/dl, 2 jam pp > 200 mg/dl, GDS > 200 mg/dl (WHO, 1985) Aseton Plasma (keton) : positif secara mencolok Asam lemak bebas : Kadar lipid dan kolesterol meningkat Osmolalitas serum : Meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mosm/l Elektrolit Na K 6. : Meningkat, normal, menurun : Normal, meningkat, menurun Hemoglobin Glikosilat (HbAIC) Kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selam 4 bulan terakhir (lama hidup SDM) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden (ISK baru) 7. Gas Darah Arteri Biasanya menunjukkan PH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolic) dengan kompensasi alkalosis respiratorik 8. Trombosis Darah Ht mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis, kemokonsentrasi, merupakan respon terhadap stress atau itnfeksi 9. 10. 11. 12. 13. Ureum/kreatinin : Normal, meningkatpenurunan fungsi ginjal Insulin Darah : Menurun, tidak ada Urine : Gula dan aseton positif, BJ dan osmolalitas mungkin menurun Kultur dan sensitifitas : Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pernafasan, infeksi pada luka C- Peptida

Fosfor : Menurun

F.

Penatalaksanaan Berikut ini langkah yang diperlukan untuk diagnostik, terapi dan monitor KAD 1. Anamnese dari keluarga serta pemeriksaan fisik yang cepat dengan perhatian khusus pada keadaan jalan nafas, kesadaran, sumber infeksi serta keadaan dehidrasi 2. Pemeriksaan yang cepat diruang emergensi yakni reduksi urine dan keton, GD, aseton darah, PH darah, elektrolit, ureum, kreatinin, CBC, urine lengkap, foto toraks, EKG dan kultur darah 3. Segera setelah pengambilan darah diatas, berikan 0,9% NaCl 1000 ml pada jam I kemudian 200-1000 ml NaCl 0,9% atau 0,45% tiap jam tergantung derajat dehidrasi pasien 4. Segera setelah KAD dipastikan dari pemeriksaan lab diatas berikan reguler insulin atau actrapid 0,3-0,4 U/kg BB, secara IV dan IM pada lengan. Ukur gula darah tiap jam, PH dan elektrolit tiap 2-6 jam tergantung keadaan 5. Jika penurunan GD kurang dari 10% dari jam I, dosis insulin diatas dapat diulangi 6. Setelah pemberian insulin I (4) dilanjutkan dengan 5-10 U reguler insulin (0,1 U/kg BB/jam) secara intermitten IM atau IV dengan drips/pump sampai GD mencapai 200 mg/dl 7. Insulin IV dengan pump dipakai bila pump tersedia atau pasien koma atau keduanya 8. Segera setelah GD mencapai 200 mg/dl, ganti NaCl dengan glukosa 5% atau campuran glukosa 5% NaCl 0,45% bila serum Na > 145 mEq/L dan dosis insulin diturunkan menjadi 3-5 unit/jam (1/2 dosis) 9. Pada saat pemberian insulin pertama bila K < 3,5 mEq/L berikan KCL 40 mEq/jam, jika produksi urine cukup dan bila serum K 3,5-5 mEq/L, diberikan KCL 20-30 mEq/jam setelah pemberian cairan 1 liter pertama. K mula-mula dimonitor tiap 2 jam kemudian tiap 6 jam bila sudah stabil. Jangan beri KCL bila serum K > 5,5 mEq/L 10. Pemberian bikarbonat pada KAD perlu mendapat perhatian khusus 11. Terapi suportif antara lain aspirasi cairan lambung, pemberian O2 bila PO2 > 80 mmHg, pemberian antibiotik dan plasma ekspander bila terjadi hipotensi yang persisten

12. Batasi pemberian NaCl 0,9% yang berlebihan oleh karena bisa terjadi hiperkloremik asidosis 13. Mencari faktor pencetus, monitor KU, TD, pernafasan, GD tiap jam 14. Bila KAD sudah terkontrol (GD 200 mg/dl, PH > 7,3, HCO3 >15 mEq/L). Insulin reguler diberikan tiap 4 jam subkutan secara sliding scale. 15. Segera setelah KAD teratasi dan penderita sudah bisa makan maka sliding scale diganti dengan pemberian insulin intermediate (NPH) pada pagi berikutnya. G. 1. 2. 3. Prioritas Masalah Keperawatan Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik, kehilangan gastrik berlebihan; diare atau muntah, masukan dibatasi; mual atau kacau mental Risiko tinggi terhadap kerusakan peetukaran gas berhubungan dengan pernapasan kussmaul KAD Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penanganan episode krisis diabetik H. Rencana Asuhan Keperawatan Terlampir DAFTAR PUSTAKA

Soeparman. (1994). Ilmu penyakit dalam. (Jilid I). Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Mansjoer, A., & Suprohaita. (2000). Penatalaksanaan kedaruratan dibidang ilmu penyakit dalam. Jakarta: FKUI Doenges Marilyn E. (1999). Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. (Edisi III). Jakarta: EGC. Hudak, C.M., & Gallo, B.M. (2000). Keperawatan kritis. Jakarta: EGC.
7

Smeltzer, S., Bare, B. (2002). Keperawatan medikal bedah. Jakarta: EGC.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien Ruang No. MR No 1. Tanggal : : : Diagnosa Keperawatan Defisit volume cairan berhubungan dengan : Diuresis osmotik. Kehilangan gastrik berlebihan; diare, muntah. Masukan dibatasi; mual, kacau mental. Ditandai dengan: DS: BAK DO: Peningkatan haluaran urine, urine encer. BB...........kg TB..........kg Penurunan berat badan tiba-tiba, dari ........kg menjadi.......kg Kulit/membran kering, turgor kulit buruk TD............mm Hg Nadi...........x/ menit Pengisian Keluhan sering Tujuan Kekurangan volume cairan teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam. Intervensi Dapatkan riwayat pasien/orang terdekat sehubungan dengan lamanya gejala seperti mual, pengeluaran urine yang berlebih. Rasionalisasi Tanda gejala mungkin sudah ada pada beberapa waktu sebelumnya. Membantu memperkirakan kekurangan volume.

Kriteria Hasil: Menunjukkkan status Pantau tanda hidrasi adekuat dibuktikan vital, catat adanya perubahan oleh: tekanan darah ortostatik. 1. Tanda vital stabil, TD : 120/80 2. Nadi perifer dapat diraba 80-96 x/menit 3. Turgor kulit baik Pola napas seperti 4. Pengisian kapiler < adanya pernapasan kussmaul 3 detik atau pernapasan yang berbau 5. Haluaran urin tepat keton. secara individu 20 40 cc/jam 6. Kadar elektrolit dalam batas normal.Na 135 -145, K 3,5 - 5,5. Frekuensi dan Cl : 100 106. kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu pernapasan dan adanya periode apnea dan munculnya sianosis.

Hipovolemi dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemi dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri. Paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilakan kompensasi alkalosis respiratori terhadap keadaan ketoasidosis. Pernapasan berbau aseton berhubungan dengan pemecahan asam aseto asetat. Koreksi hiperglikemi dan asidosis akan menyebabkan pola dan frekuensi napas mendekati normal, tetapi peningkatan kerja pernapasan,napas dangkal,cepat dan munculnya sianosis mungkin merupakan indikasi dari kelelahan atau pasien kehilangan kemampuan untuk melakukan kompensasi pada asidosis. Demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi.

Suhu, warna kulit

kapiler: . Hasil gula darah: .mg/dl

atau kelembabannya. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa. Pantau masukan dan pengeluaran , catat BJ urine. Kaji adanya perubahan mental/sensori.

Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat. Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti. Fungsi ginjal dan keefektifan dari terapi yang diberikan. Perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang tinggi atau rendah,elektrolit abnormal,asidosis,penurunan perfusi serebral dan berkembang hipoksia dapat menjadi predisposisi aspirasi pasien. Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang sering menimbulkan muntah yang berakibat kekurangan cairan atau elektrolit. Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan kelebihan beban cairan dan GJK.

Catat hal yang dilaporkan seperti mual,nyeri abdomen,muntah dan distensi abdomen. Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat. Edema, peningkatan berat badan, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler.

Kolaborasi Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi Normal salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa dekstrosa. Albumin, plasma atau dekstran 10

Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respon pasien secara individu. Plasma pengganti kadang dibutuhkan jika kekurangan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi. Memberikan pengukuran yang tepat terhadap haluaran urine terutama jika neuropati otonom menimbulkan gangguan kantung kemih.

Pasang /pertahankan kateter urine tetap terpasang. Pantau pemeriksaan laboratorium. Ht

Mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis osmotik. Peningkatan nilai dapat mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda awitan kegagalan ginjal. Meningkat sehubungan dengan adanya hiperglikemia dan dehidrasi. Mungkin menurun yang dapat mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel ( deurisis osmotik). Natrium yang tinggi mencerminkan kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorbsi natrium dalam respon terhadap sekresi aldosteron. Awalnya akan terjadi hiperkalemia dalam berespon pada aidosis, namun selanjutnya kaliun akan hilang melalui urine.. Kalium harus ditambahkan pada IV untuk mencegah hipokalemia. Diberikan dengan hati-hati untuk membantu memperbaiki asidosis pada adanya hipotensi atau syok. Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah.

BUN/Kreatinin

darah.

Osmolaritas

Na

Kalium

Berikan Kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan melalui oral sesuai indikasi. Berikan bikarbonat jika pH kurang dari

11

7.0 Pasang selang NG dan lakukan penghisapan sesuai indikasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien Ruang No. MR No Tanggal : : : Diagnosa Keperawatan Risiko tinggi terhadap kerusakan peetukaran gas berhubungan dengan pernapasan kussmaul KAD Ditandai dengan: DS: Keluhan sesak Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x30 menit pola napas menjadi efektif, dengan kriteria: Intervensi Mandiri Rasionalisasi Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi Penurunan oksigenasi bermakna (desaturasi 5g hemoglobin) terjadi sebelum sianosis. Sianosis sentral dari organ hangat contoh, lidah, bibir, dan daun telinga, adalah paling indikatif dari hipoksemia sistemik. Sianosis perifer kuku/ekstremitas sehubungan dengan vasokonstriksi. Dapat menunjukkan berlanjutnya hipoksemia 12

Mempertahankan pola pernapasan normal/efektif Bebas sianosis AGD dalam batas normal

Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan

Tinggikan bagian kepala tempat tidur

DO: Klien tampak sesak RR cepat: x/menit TD: mmHg Nadi:

Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifer atau sianosis sentral

.x/menit Napas bau buah Adanya sianosis Hasil AGD: pH PCO2 HCO3

Observasi kecenderungan tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung, somnolen

dan/atau asidosis.

Kolaborasi

Berikan terapi oksigen dengan benar Pantau AGD

Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 di atas 60mmHg Menunjukkan ventilasi/oksigenasi dan status asam basa. Digunakan sebagai dasar evaluasi keefektifan terapi atau indicator kebutuhan perubahan terapi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien Ruang No Tanggal : : Program Diagnosa Keperawatan Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penanganan episode krisis diabetik Ditandai dengan: DS: Keluhan cemas Keluarga tidak mengetahui tentang kondisi klien, penanganan saat krisis Tujuan Cemas berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x30 menit, dengan kriteria: : Intervensi Rasionalisasi Menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum klien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar :

Klien dapat menjelaskan stressor fisiologi yang dapat menjadi pencetus terjadinya ketoasidosis diabetic Klien dan keluarga dapat menyebutkan halhal penting berkaitan DM dan KAD Klien dan keluarga dapat mengidentifkasi gejala-gejala yang membutuhkan intervensi

Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian, dan selalu ada untuk klien Kaji pengetahuan klien tentang faktor-faktor pencetus dan penanganannya Jelaskan tentang peristiwa yang dapat mencetuskan terjadinya ketoasidosis diabetic (missal: infeksi, cedera, atau stress emosional) Jelaskan tentang perawatan KAD meliputi: pemberian insulin; masukan cairan dan

Mengidentifikasi pengetahuan klien

Pengetahuan tentang faktor pencetus dapat membantu untuk menghindari kambuhnya serangan tersebut

DO: cemas

Klien tampak

13

Pengetahuan tentang perawatan klien akan meningkatkan kerjasama klien dengan tim kesehatan

medis/keperawatan

elektrolit; pemeriksaan darah atau urin untuk mengetahui kadar gula, dan keton

Jelaskan pada keluarga dan klien tentang tanda dan gejala kegawatan diabetes Jelaskan pentingnya selalu menyediakan insulin

Pengetahuan tentang tanda-tanda dan gejala kegawatan dapat mengurangi komplikasi akut dan kronis

14