Kad
Kad
Korespondensi :
Muhammad Faizi, dr Sp A
Divisi Endokrinologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR- RSU Dr. Soetomo
Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo no. 6-8 Surabaya
Telp. : (031) 70983162
E-mail : fay@pediatrik.com
ABSTRACT
Diabetic ketoacidosis is life-threatening condition that is due to decrease of effective
circulating insulin concentration, in association with insulin resistance and increased
production of counter-regulatory hormones such as glucagon, cathecolamine, cortisol
and growth hormone. The biochemical criteria for the diagnosis include:
hyperglycaemia, defined by a blood glucose (> 200 mg/dL), venous pH < 7,
bicarbonate < 15 mmol/L. The most common precipitating factors in the development
of DKA include infection, stress or injury often as a result of inadequate insulin
therapy during intercurrent illness and insulin omission.
Children with DKA should be considered for immediate treatment in an intensive care
unit. The therapeutic goals for the treatment of DKA consist of 1) improving
circulatory volume and tissue perfusion, 2) clearing the serum and urine of ketones at
a steady rate 3) preventing complication, 4) correcting electrolyte imbalances, and 5)
identifying and treating precipitating events
Keywords : Tipe 1 DM, ketoacidosis, DKA, hyperglycemia, keton
ABSTRAK
KAD didefinisikan sebagai kondisi yang mengancam jiwa yang disebabkan
penurunan kadar insulin efektif didalam tubuh, atau berkaitan dengan resistensi
insulin, dan disertai peningkatan produksi hormon-hormon kontra regulator yakni:
glukagon, katekolamin, kortisol dan growth hormon. Diagnosis KAD didasarkan atas
trias biokimia yaitu: hiperglikemia, ( glukosa darah > 200 mg/dL), asidosis (pH darah
< 7,3), kadar bikarbonat < 15 mmol/L. Beberapa faktor yang sering menjadi pencetus
KAD adalah: infeksi, stress/trauma, penghentian atau tidak adekwatnya terapi
insulin.
Anak-anak dengan KAD sebaiknya dikelola di rumah sakit, di ruang
perawatan intensif.. Tujuan penatalaksanaan KAD adalah : 1) Memperbaiki sirkulasi
dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi), 2) Menghentikan ketogenesis (insulin),
3) Koreksi gangguan elektrolit, 4) Mencegah komplikasi, 5) Mengenali dan
menghilangkan faktor pencetus
Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak
Netty EP, dr., SpA(K)
Sementara itu di Indonesia belum didapatkan angka yang pasti mengenai hal ini.
Diagnosis dan talaksana yang tepat sangat diperlukan pada pengelolaan kasus-
kasus KAD untuk mengurangi morbiditas dan mortalitasnya. Penulisan makalah ini
ditujukan untuk meninjau aspek diagnosis dan tatalaksana KAD pada anak agar
dapat dipakai sebagai salah satu rujukan pengelolaan kasus-kasus KAD pada anak.
DEFINISI
KAD didefinisikan sebagai kondisi yang mengancam jiwa yang disebabkan
penurunan kadar insulin efektif di dalam tubuh, atau berkaitan dengan resistensi
insulin, dan peningkatan produksi hormon-hormon kontra regulator yakni: glukagon,
katekolamin, kortisol dan growth hormone.2,5
PATOGENESA
Adanya defisiensi insulin baik secara relatif maupun absolut yang disertai
peningkatan hormon-hormon kontra regulator yakni: glukagon, katekolamin, kortisol,
dan growth hormone, menyebabkan hiperglikemia disertai peningkatan lipolisis dan
3
Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak
Netty EP, dr., SpA(K)
defisiensi
insulin
dan
peningkatan
hormon
kontra
regulator
Absolute
insulin
Lipolysis
FFA to liver
Ketogenesis
Alkali reserve
glukagon
catecholamin
cortisol
growth hormones
Relative insulin
deficiency
Absent or
minimal
ketogenesi
Proteolysis
Protein synthesis
Glukoneogenesis
substrates
Ketoacidosis
Glukose
utilization
Glukoneogenesis
Glykogenolysis
Hyperglycemia
Triacylglycerol
Hyperlidpidemia
Dehydration
Hyperosmolality
HHS
DKA
Gambar 1: Patogenesis KAD dan SHH.
Dikutip dari: Kitabchi AE, et al. Management of Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes.
Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53
Gejala klinis KAD biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam.
Poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa
hari menjelang KAD, dan seringkali disertai gejala mual, muntah dan nyeri perut.
Adanya nyeri perut sering disalahartikan sebagai 'acute abdomen', dan dilaporkan
dijumpai pada 40-75% kasus KAD.1,6,7 Walaupun penyebabnya belum diketahui
secara pasti, asidosis metabolik diduga menjadi penyebab utama gejala nyeri
Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak
Netty EP, dr., SpA(K)
abdomen
1,6,7
teratasi.1,6,7.
Pada pemeriksaan klinis sering dijumpai penurunan kesadaran, dan bahkan
koma (10% kasus), tanda-tanda dehidrasi dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering
dan penurunan turgor, hipotensi dan takikardi). Tanda klinis lain adalah napas cepat
dan dalam (Kussmaul) yang merupakan kompensasi hiperventilasi akibat asidosis
metabolik, disertai bau aseton pada napasnya.6,9
Walaupun amat jarang terjadi, pada anak yang lebih besar (remaja) keadaan
klinis di atas harus dibedakan dengan status hiperglikemi hiperosmolar (SHH) atau
yang dahulu disebut sebagai hiperglikemi-hiperosmolar non-ketotik .1,9
Pada SHH sering didapatkan tanda klinis antara lain: hiperglikemia (sering
melebihi 600 mg/dL), tanpa ketosis atau hanya ringan, asidosis non-ketotik, dehidrasi
yang berat, gangguan kesadaran yang berat, kejang, hemiparesis, refleks Babinski
positif, hipertemia, dan sering disertai napas Kussmaul (asidosis laktat). Osmolaritas
serum sering melebihi 350 mOsm/kg.1,9
Tabel1: Kriteria diagnostik KAD dan SHH.1,6
DKA
__________________________________
Mild
Moderate
Severe
HHS
________________________________________________________________
Plasma glucose (mg/dl)
>250
>250
>250
>600
Arterial pH
7.25-7.30
7.00-<7.24 <7.00
>7.30
Serum bicarbonate (mEq/l)
15-18
10-<15
<10
>15
Urine ketones*
positive
positive
positive
small
Serum ketones*
positive
positive
positive
small
Effective serum osmolality
Variable
Variable
Variable
>320
(mOsm/kg)
Anion gap/
>10
>12
>12
<12
Alteration in sensorial
Alert
Alert/drowsy Stupor/coma Stupor/coma
Or mental obtundation
*Nitroprusside reaction methode;calculation:2[measured Na (mEq/l)]+glucose
(mg/dl)/18; /calculation: (Na+)-(Cl- HCO3- ) (mEq/l).
KAD juga harus dibedakan dengan penyebab asidosis, dan koma yang lain
termasuk: hipoglikemia, uremia, gastroenteritis dengan asidosis metabolik, asidosis
laktat, intoksikasi salisilat, ensefalitis, dan lesi intrakranial, seperti tampak pada
gambar 2.9
Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak
Netty EP, dr., SpA(K)
yakni: hiperglikemia,
ketonemia, dan asidosis.1,9,10. Kriteria diagnosis yang telah disepakati luas adalah
sebagai berikut :2,5
Hiperglikemia, bila kadar glukosa darah > 11 mmol/L (> 200 mg/dL).
Asidosis, bila pH darah < 7,3,
kadar bikarbonat < 15 mmol/L).
Derajat berat-ringannya asidosis diklasifikasikan sebagai berikut:
Ringan
Sedang
Berat
Gambar 2: Trias KAD (hiperglikemia, asidosis, dan ketonemia) dan kemungkinan diagnosis
bandingnya
Dikutip dari: Kitabchi AE, et al. Management of Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes.
Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53
FAKTOR PENCETUS
Beberapa faktor yang sering menjadi pencetus KAD adalah: infeksi, stres/trauma,
penghentian terapi insulin atau terapi insulin yang tidak adekuat, dan gangguan
psikologis yang berat.5,8-10 Demikian juga beberapa obat-obatan telah dilaporkan
dapat mencetuskan KAD pada penderita DM tipe-1 yakni: kortikosteroid dosis tinggi,
Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak
Netty EP, dr., SpA(K)
TATALAKSANA
Semua kasus KAD sebaiknya dikelola di rumah sakit, di ruang perawatan intensif
untuk dapat melakukan monitoring klinik dan laboratorium yang ketat serta dengan
melihat respon penderita secara individual yang sangat penting untuk dapat
memberikan penanganan yang optimal.11
Tujuan penatalaksanaan KAD adalah sebagai berikut:1,6,8,11
1) Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi).
2) Menghentikan ketogenesis (insulin).
3) Koreksi gangguan elektrolit.
4) Mencegah komplikasi.
5) Mengenali dan menghilangkan faktor pencetus.
Berikut adalah beberapa tahapan tatalaksana KAD (secara garis besar dapat
dilihat pada gambar 3):
Penilaian klinik awal
a. Riwayat polidipsi, poliuri (biasanya tidak didapatkan pada anak < 5 tahun).
b. Pemeriksaan fisik (termasuk berat badan), tekanan darah, tanda asidosis
(hiperventilasi), derajat kesadaran (GCS), dan derajat dehidrasi.
5%
10%
>10%
Potensi terjadinya edema serebri terutama pada anak < 5 tahun, penderita
baru (new onset), kadar urea darah yang tinggi, dan pCO2 yang rendah.
f. EKG: pada kasus-kasus berat akan sangat membantu untuk menilai
gelombang T, menentukan tanda hipo/hiperkalemia.
g. Keton urine sampai negatif, atau keton darah (saat ini lebih dianjurkan).
Interpretasi kadar keton darah:
Normal
: > 3 mmol/L.
Rehidrasi
Walaupun patogenesis terjadinya edema serebri pada KAD masih belum
jelas, namun penurunan osmolalitas cairan intravaskular yang terlalu cepat dapat
meningkatkan resiko terjadinya edema serebri. Telah disepakati bahwa rehidrasi
pada anak dengan KAD harus diberikan lebih lambat daripada rehidrasi oleh
karena penyebab lain.2,5,8,9,11
Tujuan rehidrasi pada KAD adalah: 1) Memperbaiki sirkulasi dan perfusi
jaringan, 2) Mengganti cairan dan elektrolit dalam 36-48 jam, 3) Memulihkan GFR
dan meningkatkan klirens glukosa dan keton di dalam darah, 4) Menghindari
edema serebri akibat pindahnya cairan ekstrasel kedalam intrasel.2,5,8,9,11
Langkah-langkah yang harus dilakukan adalah:
a. Tentukan derajat dehidrasi penderita.
b. Gunakan cairan normal salin 0,9%.
ml
Prakiraan cairan rumatan per hari = 1500 ml/m2 atau dapat juga
menggunakan formula Holliday-Segar.
Luas
permukaanDiabetik
tubuh (m2pada
) = Anak
[TB (cm) x BB (kg)]
Tatalaksana
Ketoasidosis
Netty EP, dr., SpA(K)
3600
10
11
Pada saat asidosis akan terjadi kehilangan kalium dari dalam tubuh walaupun
konsentrasi di dalam serum masih normal atau meningkat akibat berpindahnya
kalium intrasel ke ekstrasel. Konsentrasi kalium serum akan segera turun dengan
pemberian insulin dan asidosis teratasi.1,7,11,12
a. Pemberian kalium dapat dimulai bila telah dilakukan pemberian cairan
resusitasi, dan pemberian insulin. Dosis yang diberikan adalah 5 mmol/kg
BB/hari atau 40 mmol/L cairan.
b. Pada keadaan gagal ginjal atau anuria, pemberian kalium harus ditunda.
Penggantian Bikarbonat
Asidosis yang berat pada KAD akan membaik dengan pemberian cairan dan
insulin.
Pemberian
insulin
akan mencegah
12
Bila KGD <150 mg/dL atau penurunannya terlalu cepat, ganti cairan dengan
D10 Salin.
j.
13
c. Ulangi 2 jam kemudian dengan dosis yang sama bila tidak ada respon.
d. Bila perlu dilakukan intubasi dan pemasangan ventilator.
e. Pemeriksaan MRI atau CT-scan segera dilakukan bila kondisi stabil.
Fase Pemulihan
Setelah berhasil mengatasi keadaan KAD, maka dalam fase pemulihan penderita
dipersiapkan untuk: 1) Memulai diet per oral setelah sebelumnya nill by mouth.
2) Peralihan insulin drip menjadi subkutan.5,11,12
a. Memulai diet per oral.
1. Diet per oral dapat diberikan bila anak sudah stabil secara metabolik (KGD
<250 mg/dL, pH >7,3, bikarbonat >15 mmol/L), sadar dan tidak
mual/muntah.
2. Saat memulai snack, kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi 2x sampai
30 menit sesudah snack berakhir.
3. Bila anak dapat menghabiskan snacknya, bisa dimulai makanan utama.
4. Saat memulai makanan, kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi 2x
sampai 60 menit sesudah makan utama berakhir.
b. Menghentikan insulin intravena dan memulai subkutan.
1. Insulin iv bisa dihentikan bila keadaan umum anak baik, metabolisme
stabil, dan anak dapat menghabiskan makanan utama.
2. Insulin subkutan harus diberikan 30 menit sebelum makan utama dan
insulin iv diteruskan sampai total 90 menit sesudah insulin subkutan
diberikan.
3. Diberikan short acting insuline setiap 6 jam, dengan dosis individual
tergantung kadar gula darah. Total dosis yang dibutuhkan kurang lebih 1
unit/kg BB/hari atau disesuaikan dosis basal sebelumnya.
c. Dapat diawali dengan regimen 2/7 sebelum makan pagi, 2/7 sebelum
makan siang, 2/7 sebelum makan malam, dan 1/7 sebelum snack
menjelang tidur.
14
Laboratorium:
Ketonuria
Hiperglikemia > 300 mg/dl
Asidosis metabolik
Pemeriksaan lain:
Elektrolit darah, BUN,
SC
Pemeriksaan fisik:
Tentukan derajat dehidrasi
Nafas cepat & dalam (Kussmaul)
Nafas bau keton
Lethargy/drowsiness & muntah
Diabetes Ketoasidosis
Klinis sedang
Bisa makan/minum
Dehidrasi > 5%
Asidosis (hiperventilasi)
Syok
Muntah
Resusitasi:
Airway/nasogastric tube
Berikan oksigen masker 100%
Terapi syok: NS 20ml/kg (bisa diulang)
Berikan insulin sc
Rehidrasi oral
IVFD:
Tentukan kebutuhan cairan + defisit
Koreksi defisit dalam 48 jam.
Menggunakan Normal Salin
EKG
Tambahkan KCl 40 mmol/L cairan
Tidak ada
perbaikan
Oservasi ketat:
Kadar gula darah setiap 1 jam
Balans cairan setiap 1 jam
Status neurologis
Elektrolit darah
EKG: perubahan gel T ?
Evaluasi kembali:
Balans cairan?
Insulin: dosis, macet?
Infeksi, sepsis?
dalam 20 menit
Restriksi cairan 50%
15
KOMPLIKASI TERAPI
.
a. Hipoglikemia dan hipokalemia
Sebelum era penggunaan insulin dosis rendah seperti saat ini kedua komplikasi
ini sering dijumpai dengan angka kejadian sampai +25%.1 Dengan penggunaan
insulin dosis rendah seperti era sekarang hipoglikemia akan dapat dihindari
dengan monitoring dan evaluasi yang lebih ketat, serta penggantian cairan
rehidrasi dengan dekstrosa 5% salin bila KGD <250 mg/dL. Demikian juga
hipokalemia dapat dicegah dengan monitoring ketat dan penambahan kalium
pada cairan rehidrasinya.1,6
b. Edema serebri.
Merupakan komplikasi yang paling berat dengan kejadian 0,7-1% pada anak
KAD 8, dengan mortalitas sekitar 57-87%. 2
PENCEGAHAN
Dua faktor yang paling berperan pada timbulnya KAD adalah terapi insulin
yang tidak adekuat dan infeksi. Dari pengalaman di negara maju keduanya dapat
diatasi dengan memberikan hotline/akses yang mudah bagi penderita untuk
mencapai fasilitas kesehatan, komunikasi yang efektif antara petugas kesehatan
dengan penderita dan keluarganya di saat sakit, serta edukasi.1,8
Langkah-langkah pencegahan efektif yang dapat dilakukan pada penderita
DM tipe-1 agar tidak terjadi KAD adalah deteksi awal adanya dekompensasi
metabolik dan penatalaksanaan yang tepat.7 Hal praktis yang dapat dilakukan
adalah:1,7,8
1.
16
2.
Menghindari stres.
3.
4.
Mencegah dehidrasi.
5.
6.
Daftar Pustaka:
1. Kitabchi AE, et al. Management of Hyperglycemic Crises in Patients With
Diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1):131-53.
2. Dunger DB, et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson
Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on Diabetic
Ketoacidosis in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 113:e133-40.
3. Data Instalasi Rawat Inap Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo Surabaya
1999-2004 (unpublished).
4. Pulungan AB, Mansyoer R, Batubara JRL, Tridjaja B. Gambaran Klinis dan
Laboratoris Diabetes Mellitus tipe-1 pada Anak Saat Pertama kali dating ke
Bagian IKA-RSCM Jakarta. Sari Pediatri 2002; 4:26-30.
5. APEG. Clinical Practice Guidelines: Type-1 Diabetes in Children and
Adolescents. 2005.
6. Guillermo
E,
Murphy
MB,
Kitabchi
AE.
Diabetic
Ketoacidosis
and
17
PERTANYAAN
1. Bagaimana anda mendiagnosa ketoasidosis diabetik?
2. Bagaimana patogenesis terjadinya KAD ?
3. Sebutkan tujuan terapi KAD ?
4. Apa tujuan utama pemberian insulin pada KAD?
18