PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN KALIBENING
DESA SIDAKANGEN
Jln. Demang Sidakangen RT001 RW003 Kalibening Banjarnegara 53458

SU R AT PER N Y AT A A N T AN G GU N G J A WA B
M U TL AK
Nomor : 441.91/ 103/Ds.Sdk/2023

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Sigit Setiawan
Jabatan : Kepala Desa Sidakangen
Alamat : Sidakangen RT.002/001 Kecamatan Kalibening
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Terlampir
Keterangan : Non DTKS

Yang bersangkutan adalah BENAR warga Desa Sidakangen Kecamatan Kalibening

Kabupaten Banjarnegara yang membutuhkan jaminan sosial. Sesuai data yang ada di Desa
termasuk dalam KELUARGA TIDAK MAMPU sehingga membutuhkan jaminan Sosial
melalui integrasi DTKS.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan post audit/pemerikasaan dan dinyatakan
bahwa pernyataan yang disampaikan tidak benar/tidak valid, maka saya bersedia
bertanggungjawab mutlak atas ketidakbenaran pernyataan tersebut.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sungguh -
sungguh dan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sembawa, 2 7 November 2023

KEPALA DESA SIDAKANGEN

SIGIT SETIAWAN
 DAFTAR NAMA KELUARGA SASARAN PENERIMA MANFAAT

JENIS
NO NAMA KELAMIN NO KK NIK PEKERJAAN
L/P
1 SUSNO AL EMPUK P 3304180801050289 3304186708550001 PETANI
2 NURYATI P 3304180801050257 3304184107600253 PETANI
3 MISRIATUN P 3304180312040037 3304185009690001 PETANI
4 DARIYAH P 3304180801050271 3304184103570002 PETANI
5 RASMINI P 3304180801050256 3304185209730001 PETANI
6 MISTEM P 3304180801050237 3304184107700119 PETANI
7 FITRIYANI P 3304181312180004 3304184603950003 IRT
8 SARI P 3304180801050240 3304185710610001 PETANI
9 UTOMO AL SUTRISNO L 3304180801050276 3304180408480002 PETANI
10 SRI HIDAYATI P 3304180911090103 3304185105850001 IRT
11 SAONAH P 3304180511190003 3304185806850002 WIRASWASTA
12 MASRI P 3304180911090093 3304184506820007 IRT
13 NY. TURYONO P 3304180112050001 3304185702570002 PEDAGANG
14 SITI MULYATI P 3304180312040042 3304184611810003 PEDAGANG
15 IRAWATI P 3304182511140008 3304185307930001 IRT
16 IRWANDI L 3304180408080001 3304180308850002 WIRASWASTA
17 TUKINI P 3304180312040047 3304184604570001 PETANI
18 SADAT HARDIANTO L 3304180312040032 3304182607630001 WIRASWASTA
19 DEWI P 3304182007110003 3304186411920002 PETANI
20 YULIATUN P 3304180911090061 3304185010890003 PETANI
21 RUWED P 3304180801050227 3304185510530001 PETANI
22 SUKIYAH P 3304180801050210 3304186507500001 PETANI
23 WATIRAH P 3304180801050258 3304185611530001 PETANI
24 TUMINI P 3304180801050232 3304184601830001 PEDAGANG
25 SUSANTI P 3304181011090046 3304185208840005 PEDAGANG
26 SURTI P 3304180801050286 3304184903710001 PETANI
27 ASIAH P 3304180801050278 3304186012590001 PETANI
28 SATIRAH P 3304180811090147 3304186508810002 PEDAGANG
29 MESWATI P 3304180110150003 3304186906910001 PETANI
30 DARMONO ROKHAN L 3304180503150003 3304181711890002 WIRASWASTA
31 TONI L 3304180503150003 3304180508030001 BURUH
32 MISNI P 3304182907080010 3304185305820005 PETANI
33 MASITOH P 3304180711090206 3304185303790004 PETANI
34 WARTI P 3304180405170006 3304184509930002 PETANI
35 KALMI P 3304180801050316 3304186005780002 PETANI
36 TURAH P 3304180212040002 3304185106700003 PETANI
37 RINAWATI P 3304180803170003 3304185903970001 PETANI
38 MARKHATI P 3304180503150003 3304185902930002 PETANI
39 NARTI P 3304181408042486 3304185510770001 PETANI
40 ERNA WIDYA WATI P 3304180310160001 1810085109900002 PETANI
41 SARNI P 3304181409110006 3304184403610001 PETANI
42 SUNANDAR L 3304180908170005 3304182808810002 BURUH
43 SISWO SUROSO L 3304180312040258 3304180107550175 BURUH
44 RITA SUGIARTO P 3304181407120005 3304184412840001 PETANI
45 SARMO L 3304180811090031 3304180908830006 BURUH
46 ROMADHON L 3304180312040192 3304181307810002 SOPIR
47 EDI KUSNEDI L 3304180812120001 3304181409820002 PEDAGANG
48 BUDI SETIAWAN L 3304182106210003 3327131601800002 WIRASWASTA
49 MARIANTO L 3304182310190005 3304182303910004 PETANI
50 DARIAH P 3304180609210001 3304185002810001 IRT
51 IKE YUNIE FAOYIAH P 3304182904110001 3304184807920001 WIRASWASTA
52 JUMANAH P 3304182511140012 3304185311700001 IRT
53 DARYATI P 3304180102060004 3304185508730003 IRT
54 ANDRIYANI P 3304180911090025 3304185306910003 IRT
55 AHRIYATI P 3304180911090106 3304185111900001 IRT
56 KATIRAH P 3304180312040155 3304185809580001 IRT
57 AMTINAH P 3304180911090085 3304186408830003 PETANI
58 RIAH P 3304180312040139 3304185207640001 IRT
59 SUNIAH P 3304180312040188 3304184408680004 IRT
60 SUPRI P 3304180312040201 3304184902720001 IRT
61 MUJIATI P 3304180111230001 1605127003820002 PETANI
62 RUNCI P 3304180312040088 3304185510550001 PETANI