KABUPATENSOLOKSELATAN PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

KECAMATAN PAUH DUO

NAGARI ALAM PAUH DUO
Alamat: Jl.M.labuh –Padang Aro Km. 07 Pakan Salasa Kab.Solok Selatan

SURAT KETERANGAN
Nomor : /S.Ket/WN-APD/V-2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Alam Pauh Duo Kecamatan Pauh Duo
Kabupaten Solok Selatan setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti, maka kami dengan
ini menerangkan bahwa sebidang tanah terletak di :

Jalan : Kampung Baru

Jorong : Kampung Baru
Nagari : Persiapan Pekonina Alam Pauh Duo
Kecamatan : Pauh Duo
Kabupaten : Solok Selatan
Seluas : ± 10.000 M²
Penggunaan Tanah : Gedung Pendidikan MIN 5 Solok Selatan
Adalah benar dimiliki/dikuasai oleh :

Nama : KA KAN KEMENAG KAB. SOLOK SELATAN

Umur : 55 Tahun
Suku : MANDAHILING
Pekerjaan : Kepala Kantor Kemenag Kab. Solok Selatan
Nomor KTP : 1371101108670004
Alamat : Komplek Kantor Kemenag Kab. Solok Selatan

Sesuai dengan surat peryataan Penguasaan fisik Bidang Tanah yang bersangkutan tanggal,
...................................., dengan batas-batas sepadan sebagai berikut :

Sebelah Utara : berbatasan dengan Tanah Amat. S

Sebelah Selatan : berbatasan dengan Jalan Dusun
Sebelah Timur : berbatasan dengan Jalan Dusun
Sebelah Barat : berbatasan dengan Tanah Dani

Bahwa Tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan. Bahwa
terhadap tanah yang dimaksud sepanjanang sepengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang
berhak/menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau dipersengketakan
oleh pihak lain.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pakan Selasa, .......................... 2023

Pj. Wali Nagari

IRMAN SYAHPUTRA, S. Pd
NIP 198501192009011002
Perihal : Permohonan Sertifikat Kepada Yth :
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Solok Selatan
Di
Padang Aro

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOFIAH
Umur/Tgl Lahir : Pinang Sinawa, 15-07-1949
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Suku : Bariang
Nomor KTP : 1311065607490001
Alamat : Jorong Durian Tigo Capang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas diri sendiri/Selaku kuasa dari :

Nama : ..........................................
Umur : ....... Tahun
Suku : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Nomor KTP : ..........................................
Alamat : ..........................................

Beradasarkan Surat Kuasa Nomor :………………………….Tanggal……………………..Dengan ini

mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 10. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Konversi/Pendaftaran Hak 11. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 12. Penerbitan Sertifikat
4. Pendftaran Tanah Wakaf 13. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 14. Pengecekan Sertifikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 15. Salinan
7. Pendaftaran Perubahan Hak 16. Pencatatan
8. Pemisahan Hak 17. Pengukuran Tunjuk Batas
9. Pemecahan/Penggabungan Hak 18. Dll

Atas bidang tanah hak/tanah Negara

Terletak di : Jorong Durian Tigo Capang
Nagari : Alam Pauh Duo
Kecamatan : Pauh Duo
Kabupaten : Solok Selatan
Nomor Hak :-

Untuk Melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. ………………………………………

Muara Labuh , Februari 2023

Hormat Kami

SOFIAH
 KERAPATAN ADAT NAGARI ALAM PAUH DUO
KECAMATAN PAUH DUO
KABUPATEN SOLOK SELATAN

KEPUTUSAN KERAPATAN ADAT NAGARI ALAM PAUH DUO

NOMOR : ……………………………….

TENTANG
PENYERAHAN PENGUASAAN SEBAGIAN TANAH ULAYAT
NAGARI ALAM PAUH DUO
KABUPATEN SOLOK SELATAN

KERAPATAN ADAT NAGARI ALAM PAUH DUO

Membaca : Permohonan dari Sdr. ZULWIS Tanggal , Oktober 2022
: a. Bahwa pemohon mengajukan permohonan untuk dapat menguasai dan
memiliki serta memamfaatkan sebagian tanah ulayat Nagari Alam Pauh
Duo Kecamatan Pauh Duo Kabupaten Solok Selatan.
b. Bahwa tanah yang dimohon telah dipergunakan sebagai tanah
perumahan/pertanian dalam rangka menunjang perekonomian keluarga.
c. Bahwa hasil kesepakatan unsur pimpinan Adat dalam Nagari Alam
Pauh Duo telah menyetujui tanah yang digarap oleh pemohon dapat
diberikan kepada pemohon dengan hak milik yang berlaku secara turun
temurun.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1960

2. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badann Pertanahan Nasional
Nomor 3 Tahun 1999
3. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 9 Tahun 2015
4. Peraturan Daerah Propinsi Sumatera Barat Nomor 07 Tahun 2018

MEMUTUSKAN : Melepaskan Penguasaan sebagian tanah ulayat Nagari Alam Pauh Duo
Menetapkan yang terletak di Jorong Durian Tigo Capang Nagari Alam Pauh Duo
PERTAMA Kecamatan Pauh Duo Kabupaten Solok Selatan dengan batas sepadan
sebagai berikut :
Utara dengan : Tanah Milik Dalir
Timur dengan : Jalan Raya Muara Labuh – Padang Aro
Selatan dengan : Jalan permukiman
Barat dengan : Tanah milik

KEDUA : Menyerahkan penguasaan sebagian tanah ulayat Nagari Alam Pauh Duo
sebagaimana tersebut pada Diktum pertama kepada :
Nama : ZULWIS
Umur : 87 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pasar Muara Labuh
Luas : 1.500 M2
KETIGA : Pernyerahan sebagian tanah ulayat Nagari Alam Pauh Duo sebagaimana
dimaksud dalam dictum pertama dan kedua, memberikan wewenang
kepada menerima penyerahan, untuk menggarap dan memamfaatkan
tanah tersebut, serta mengambil hasil dari tanah tersebut.

KEEMPAT : Penerima penguasaan tanah ulayat Nagari ini dapat mengajukan

permohonan untuk mendapatkan sertifikat hak milik ke Badan
Pertanahan Nasional sesuai dengan Peraturan perundang-undangan
yang berlaku di Bidang Pertanahan.

KELIMA : Apabila dikemudian hari teryata terdapat kekeliruan/kesalahan dalam

 penetapan Keputusan ini akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

DITETAPKAN DI : Alam Pauh Duo

PADA TANGGAL : 2020

KERAPATAN ADAT NAGARI ALAM PAUH DUO

KETUA KAN PAUH DUO SEKRETARIS

…………………………. ………………………

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

 (Milik Perorangan)

Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULWIS
Umur : 87 Tahun
Suku : Tigo Lareh
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 1311024107350020
Alamat : Pasar Muara Labuh
Dengan ini menyatakan bahwa saya/Kami dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah
milik adat yang terletak di :
Jalan : Muara Labuh – Padang Aro KM. 9
Jorong : Durian Tigo Capang
Nagari : Alam Pauh Duo
Kecamatan : Pauh Duo
Kabupaten : Solok Selatan
Seluas : ± 1.700 M2
Penggunaan Tanah : Perumahan/Pertanian
Batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : berbatasan dengan Tanah Milik Dalir
Sebelah Selatan : berbatasan dengan Jalan
Sebelah Timur : berbatasan dengan Jalan Raya Muara Labuh – Padang Aro
Sebelah Barat : berbatasan dengan Tanah Milik

Bahwa bidang tanah tersebut :

1. benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah ulayat nagari;
2. telah saya kuasai Tahun 2022;
3. saya peroleh dari SK KAN sejak Tahun 2022;
4. saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas
bidang tanah tersebut;
5. tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan/atau tidak dalam
keadaan sengketa baik sengketa batas maupun sengketa penguasaan/pemilikan;
6. tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang;
7. bukan asset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan usaha milik Negara/badan usaha milik
daerah;
8. tidak berada dalam kawasan hutan; dan 9. dst…**)
Surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun pdiana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang dibenarkan dalam
pernyataan ini maka segala akbat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya
bersedia sertifikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Bidang tanah tersebut Saya/Kami Peroleh dari Jerih Payah Sendiri Sejak Tahun......... tidak
dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan dibenarkan oleh saksi-saksi
:
1. Nama : .......................................... 2. Nama : ..........................................
Umur : .......Tahun Umur : ....... Tahun
Suku : .......................................... Suku : ..........................................
Selaku : .......................................... Selaku : ..........................................
Alamat : .......................................... Alamat : ..........................................

Apabila ternyata peryataan ini tidak benar Saya/Kami bersedia di tuntut dihadapan yang
berwenang baik perdata maupun Pidana.
Demikian Surat Peryataan ini Saya/Kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan.

Muara Labuh, Oktober 2022

Hormat Kami

Materai 10.000

ZULWIS
Diketahui oleh :
 Saksi

.......................... ..........................

Pj .Wali Nagari Kepala Jorong

IRMAN SYAHPUTRA, S. Pd AGUSTIFAH YORI, S.Kom

NIP 198501192009011002
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULWIS
Umur : 87 Tahun
Suku : ..........................................
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 1311024107350020
Alamat : Pasar Muara Labuh
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki sebidang tanah Perumahan/Pertanian yang terletak
di :
Jalan : Muara Labuh – Padang Aro KM. 9
Jorong : Durian Tigo Capang
Nagari : Alam Pauh Duo
Kecamatan : Pauh Duo
Kabupaten : Solok Selatan
Seluas : ± 1.700 M2
Penggunaan Tanah : Perumahan/Pertanian

Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : berbatasan dengan Tanah Milik Dalir

Sebelah Selatan : berbatasan dengan Jalan
Sebelah Timur : berbatasan dengan Jalan Raya Muara Labuh – Padang Aro
Sebelah Barat : berbatasan dengan Tanah Milik

Bahwa tanah tersebut Saya peroleh dari Jerih Payah Sendiri sejak Tahun 1995 dan sampai
sekarang Tanah tersebut tetap saya kuasai dan dipelihara dengan baik, tidak dalam ssengketa, tidak
tergadai atau menjadi jaminan hutang kepada pihak lain. Apabila ternyata Pernyataan ini tidak benar
saya bersedia di tuntut menurut Hukum yang berlaku di hadapan pihak-pihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya/Kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
dengan semestinya.

Muara Labuh, Oktober 2022

Hormat Kami

ZULWIS

Diketahui oleh :
Pj. Wali Nagari Alam Pauh Duo

IRMAN SYAHPUTRA, S. Pd
NIP 198501192009011002
 SURAT KETERANGAN SAKSI-SAKSI

Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Umur/Tgl Lahir : ....... Tahun/
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur/Tgl Lahir : ...... Tahun/ .........................
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak di Jorong Pekonina Nagari Alam
Pauh Duo Kecamatan Pauh Duo Kabupaten Solok Selatan. Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : berbatasan dengan Tanah Milik Dalir

Sebelah Selatan : berbatasan dengan Jalan
Sebelah Timur : berbatasan dengan Jalan Raya Muara Labuh – Padang Aro
Sebelah Barat : berbatasan dengan Tanah Milik

Memang Benar Kepunyaan ZULWIS. yang diperoleh dari hibah orang tua yang sampai
sekarang Tanah tersebut tetap di kuasai dan dipelihara dengan baik.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar kami bersedia di tuntut menurut hokum yang berlaku
diahadapan Pihak-pihak yang berwenang.
Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan dengan
semestinya.

Muara Labuh, Oktober 2022

Hormat Kami

ZULWIS

Saksi

.................................. ..................................

Diketahui oleh :
Pj. Wali Nagari Alam Pauh Duo

IRMAN SYAHPUTRA, S. Pd
NIP 198501192009011002
Perihal : Permohonan Kepada Yth.

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Solok Selatan
Di
Padang Aro

Yang bertanda tangan dibawah ini

Dalam hal ini bertindak untuk dan nama diri sendiri
Dengan ini megajukan Hak Milik dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI PEMOHON
1. Nama dan Umur : ZULWIS
2. Kewarganegaraan dan/atau Kartu : 1311024107350020
Penduduk (KTP) ataupun surat-surat bukti
identitas
3. Pekerjaan Jabatan :

4. Tempat tinggal/kedudukan : Jorong Pasar Muara Labuh

5. Susunan keluarga (suami) :

6. Anak yang masih menjadi tanggungan : a. ………………………………………

b. ………………………………………
c. ………………………………………
d. ………………………………………
7. Akte pendiri/peraturan badan hukum : ………………………………………
tgl/nomor akte/peraturan pendirian
tgl/nomor keputusan menteri dalam
negeri/kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan Muara Labuh – Padang Aro Km 9
Nagari : Alam Pauh Duo
Kecamatan : Pauh Duo
Kabupaten : Solok Selatan
Propinsi : Sumatera Barat
2. Luasnya : ± 1.500 M 2

3. Batas-batas : Utara dengan : Tanah Milik Dalir

: Timur dengan : Jalan Raya Muara Labuh-Padang Aro
: Selatan dengan : Jalan permukiman
: Barat dengan : Tanah Milik
4. Status Tanah
: Tanah Ulayat
(Hak yang melekat diatas tanah
5. Jenis dan keadaan tanah : Tanah
6. Dasar Penguasaan
(siapa yang menguasai sekarang
Kalau pemohon apa dasarnya :
Sebutkan tanggal nomor aktenya
Secara berurutan
7. Rencana penggunaannya :
 C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON
(sebutkan status tanah, luas dan letaknya : 1. ………………………………………
dengan menunjuk Kabupaten/Kota saja Kabupaten Solok Selatan
2. ………………………………………
3. ………………………………………

D. SURAT-SURAT YANG DIPUNYAI SIPEMOHON

1. Foto Copy KTP/Surat bukti
kewarganegaraan /surat bukti identitas :
lainnya
2. Foto Copy Akta atau peraturan
pendirian badan hukum dan : tanggal …………………No …………...
pengesahannya
3. Sertifikat, girik, surat kapling, surat-
surat bukti pelepasan hak dan pelunasan
tanah dan rumah yang telah dibeli dari
pemerintah, akta PPAT, akta pelepasan
hak, putusan pengadilan, surat-surat
bukti perolehan lainnya. : …………………………………………...
4. Salinan surat ukur/gambar situasi/PBT : tanggal …………………No …………...

5. IMB : tanggal …………………No …………...

Foto-foto surat persetujuan bidang
6. : tanggal …………………No …………...
usahan dari instansi ……………
Foto Copy surat rekomendasi dari
7. : tanggal …………………No …………...
Departemen Luar Negeri
Surat pernyataan penguasaan tanah
8. : tanggal …………………No …………...
(untuk instansi)
Surat pernyataan pemohon mengenai
9. jumlah bidang, luas dan status tanah : tanggal …………………No …………...
yang telah dimilikki.
10 Surat pelepasan kawasan hutan dari
: tanggal …………………No …………...
. instansi …………
11 Surat rencana penguasaan tanah jangka : tanggal …………………No …………...
. pendek dan jangka panjang
Surat pernyataan atau bukti bahwa
12 : tanggal …………………No …………...
seluruh modalnya dimiliki oleh
.
pemerintah
13 : tanggal …………………No …………...
Surat-surat lain
.

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan
akan ditetapkan oleh pemerintah.

Muara Labuh, Oktober 2022

Pemohon

Materei 10.000

ZULWIS
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOFIA
Umur : 73 Tahun
NIK : 1311065607490001
Pekerjaan : Megurus Rumah Tangga
Alamat : Durian Tigo Capang

Adalah pemilik tanah kohir No. …………………… Persil ………………………… Kelas ……………
seluas ± ……….. M2 yang terlatak di Blok ………………………… Nagari Alam Pauh Duo Kecamatan
Pauh Duo Kabupaten Solok Selatan berdasarkan …………………
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :
1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari luas yang tertulis pada ala hak/akta
perlaihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertifikat, saya tidak mengambil hak
orang lain dan tidak ada perolehan lai n selain bukti pemilikan tersebut diatas, apabila ada
gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggng jawab.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berdasarkan berbatasan : Muara Labuh, Februari 2023

Sebelah Utara Yang membuat pernyataan
Bandar
(…………………………)
Sebelah Timur
Jalan Raya Muara Labuh – Padang Aro SOFIA
(…………………………)

Sebelah Selatan
Tanah Milik Sistimis
(…………………………)
Sebelah Barat
Bandar
(…………………………)
Melampirkan fotocopy KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau diketahui oleh Kepala
Desa/Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa;
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif ar tempat umum (contoh : Mesjid, SPBU, dan lain-lain)
atau unsur geografis (jalan,sungai, jembatan)

Kolom Gambar Sketsa Bidang

Megetahui :
Pj. Wali Nagari Alam Pauh Duo

IRMAN SYAHPUTRA, S. Pd
NIP 198501192009011002