SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NAZMAN NIP.19770713 200604 1 007

2. Tempat / Tanggal Lahir : Air Tiris, 13-07-1977
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki.
4. Agama : Islam.
5. Kebangsaan : Indonesia.
6. Pangkat / Golongan : Penata /III C.
7. Status Kepegawaian :
8. Jabatan Strukturil : .
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Pada Instansi Dep./ Lemb : Dinas Pendidikan, Pemuda dan olahraga Kabupaten Rokan Hulu.
11. Masa Kerja Golongan : 01 Th 06 Bl: masa kerja tambahan 06 Th 00 Bl: masa kerja seluruhnya 07 Th 06 Bl
12. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. 2.606.800
13. Alamat / Tempat Tinggal : Kota Tengah RT/RW 002/002 Kecamatan Kepenuhan Kabupaten Rokan Hulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. - Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Nama Istri Tanggal

Penghasilan
No Tanggungan Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan sebulan
(umur)
01 ERNAWATI 17-06-1982 08-07-2007 Ibu Rumah MASUK
Tangga DAFTAR
GAJI

d. Mempunyai anak- anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh: 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi bukan menjadi hak saya.

.
Mengetahui : Pasir Pandak, 21 November 2014
Pimpinan
Kepala SMPN 2 Kepenuhan Yang Menerangkan,

AFRIZAL, S.Pd NAZMAN

NIP 19630907 199512 1 001 NIP. 19770713 200604 1 007
 DAFTAR ANAK- ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

anak Tidak mendapat 1.Diangkat menurut :
Belum Tanggal
No (ak)/ Tanggal Bersekolah/ 1. Beasiswa/ a. Putusan Pengadilan
Nama Pernah meninggalnya/
Urut (at)/ Lahir Kuliah Pada Darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu Negeri.
/Kawin diceraikannya
(aa) 2. Ikatan Dinas b. Hukum Adopsi bagi
Ayah/Ibu
(1) keturunan tionghoa

1. M. ARRAZI Ak 02-10-2003 Belum SD Tidak NAZMAN ERNAWATI - -

2. BINTANG RIFA’I Ak 10-07-2008 Belum SD Tidak NAZMAN ERNAWATI - -
SHADIQQUI

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status Tidak mendapat

anak 1. Beasiswa/Dar
No Belum Pernah Bersekolah/ Bekerja atau tidak
Nama (ak)/ Tanggal Lahir masiswa KETERANGAN
Urut Kawin Kuliah Pada bekerja
(at)/ 2.Ikatan Dinas
(aa)

1. KHANSA MARITZA Ak 10-12-2011 Belum - Tidak Mendapat Belum Bekerja -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan