PERNYATAAN PELANGGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan pengujian :

Nama Pengantar Contoh : Lie Ik Seng
No. Hp. : 0811628106 / 0819858106
Nama Perusahaan*) : PT. HOKKAN DELTAPACK INDUSTRI CAB. MORAWA
Alamat Perusahaan : Jl. Pelita VI No.3, Tj. Morawa B, Kec. Tj. Morawa, Kabupaten Deli
Serdang, Sumatera Utara 20362
No. Telepon : 62-61-7945 104
Email : lieikseng@deltapack.co.id
Nama Contoh : Air Baku/Air Permukaan
Tipe/Jenis Contoh : Cair
Etiket/Merk :-
Kode Contoh : Sampel 1 dan Sampel 2.
Pengaman Contoh/Segel : Tidak disegel
Tujuan Analisis : Memenuhi Standard SNI dan Mengetahui Kualitas hasil uji.
Paramater Uji : E.coli, Total Bakteri Coliform, Fluorida (F), Nitrit (NO2), Nitrat
(NO3), Derajat Keasaman (pH), bau, Warna, Suhu, Padatan Terlarut
(TDS), Kekeruhan, Kesadahan (CaCO3) Klorida (Cl), Sulfat (SO4),
Ammonia Total (NH3N), Zat Organik (KMnO4), Total Kromium (Cr),
Kadmiun (Cd), Sianida (CN), Selenium (Se), Besi (Fe), Mangan (Mn),
Seng (Zn), Tembaga (Cu), Raksa (Hg), Boron (B), Barium (Ba), Nikel
(Ni), Timbal (Pb).

Bentuk tampilan hasil pengujian**) :

Standard √ Baku Mutu Persyaratan Interpretasi Hasil
Dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi yang disampaikan, Saya buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 23 Juni 2023

Petugas Pelayanan Publik Pemohon

(Yilga Cindya Dewi Munthe) ( LIE IK SENG )

Kaji Ulang Permintaan Pengujian
1. Metode Uji :
2. Peralatan :
3. Bahan Pengujian :
4. Subkontrak :
5. Jumlah/Kemasan Contoh Uji :