LAMPIRAN IX

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG :
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA /KELURAHAN : DESA LASIKIN
KECAMATAN : TEUPAH TENGAH
KABUPATEN/KOTA : SIMEULUE

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 450/ 158 /LSK/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesunggunya bahwa :
1. Nama : CANDRA SARI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1109041211930001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal Lahir : Lasikin, 12 November 1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dsn Bengkolan Desa Lasikin Kecamatan Teupah Tengah
Kab. Simeulue
9. Status pernikahan : Jejaka
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
Atau beristri ke…. :
b. Perempuan : Perawan, Janda :

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : ALM.HAMSARI
2. Nik :-
3. Jenis kelamin :-
4. Tempat dan Tanggal Lahir :-
5. Warga Negara :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-

Dengan seorang wanita

1. Nama Lengkap dan Alias : GADISAH
2. Nik : 1109046809710001
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Air Dingin.28 September 1971
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Pulau Teupah Kecamatan Teupah Barat Kab. Simeulue

Demikian, surat pengantar ini di buat dengan mengigat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Lasikin 05 Juni 2023

Kepala Desa Lasikin

JULIANTO
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGANMASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Lasikin, 05 Juni 2023

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan Teupah Tengah
Di Simpang Abail

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak Nikah untuk dan atas nama :
Calon suami : CANDRA SARI
Calon Istri : PUPUT ANGGUN SASMITA
Hari/ Tgl/ Jam : Kamis, 22 Juni 2023 Pukul 10 : 00 Wib
Tempat akad nikah : K U A Kecamatan Simeulue Timur

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotocopi KTP
4. Fotocopi Akte Kelahiran
5. Fotocopi Kartu Keluarga
6. Foto Copy Ijazah terakhir
7. Phota Copy 2 orang saksi
8. Pas foto 2X3 = 3 Lembar berlatar belakang biru
9. Pas Foto 3X4=4 Lembar berlatar belakang biru
10. Pas Foto 4X6= 4 Lembar berlatar belakang biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan ,kiranya dapat di periksa, di hadiri dan di catat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang –undangang.

Wassalam
Diterima tanggal………………… Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

………………………………… CANDRA SARI

LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : CANDRA SARI
2. NIK : 1109041211930001
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lasikin, 12 November 1993
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dsn Bengkolan Desa Lasikin Kecamatan Teupah Tengah
Kabupaten Simeulue

B. Calon istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : PUPUT ANGGUN SASMITA
2. NIK : 1109046212910002
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sinabang.22 Desember 1991
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Suka Maju Kecamatan Simeulue Timur Kab Simeulue

Menyatakan dengan sesungguhnya atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tampa paksaan dari siapapun
juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat dengan untuk dipergunakan seperlunya.

Lasikin, 05 Juni 2023

Calon Suami Calon Istri

CANDRA SARI PUPUT ANGGUN SASMITA

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : ALM. HAMSARI
2. Nik :-
3. Jenis kelamin :-
4. Tempat dan Tanggal Lahir :-
5. Warga Negara :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : GADISAH

2. Nik : 1109046809710001
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Air Dingin 28 September 1971
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Pulau Teupah Kecamatan Teupah Barat Kab. Simeulue

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : CANDRA SARI

2. Nik : 1109041211930001
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lasikin, 12 November 1993
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dsn Bengkolan Desa Lasikin Kecamatan Teupah Tengah
Kabupaten Simeulue

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : PUPUT ANGGUN SASMITA

2. Nik : 1109046212910002
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Air Dingin, 08 April 1997
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Suka Maju Kecamatan Simeulue Timur Kab Simeulue

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya
Lasikin, 05 Juni 2023

Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

ALM.HAMSAR GADISAH
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNA MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap dan Alias : CANDRA SARI

2. Nik : 1109042701930001
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sinabang.22 Desember 1991
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wirawasta
8. Alamat : Dsn Bengkolan Desa Lasikin Kecamatan Teupah Tengah
Kabupaten Simeulue

Bahwa saya sampai saat ini belum pernah melaksanakan Pernikahan Menikah dengan seorang Perempuan baik
tercatat menurut undang-undang pernikahan No 1 Tahun 1974 secara Syariat Agama Islam/ Adat yang
dianggap Syah, bahkan saat ini juga masih berstatus JEJAKA.

Bahwa saya sampai saat ini belum pernah mendapat admistarasi Pernikahan (surat N1,N2 dan N4) baik di Desa
Lasikin maupun di luar Desa Lasikin.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia
ditunutut di depan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Repoblik Indonesia dan, menanggung segala resiko
yang akan di timbulkan sebagai akibat dari pernyataan saya ini, dan bertanggung jawab sepenuhnya tanpa
melibatkan Aparat Pemerintah Desa Lasikin Kecamatan Teupah Tengah dan Pemerintah Kabupaten Simeulue.

Lasikin, 05 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan Kepala Desa Lasikin

CANDRA SARI JULIANTO