Nama/kelamin: Hari//tgl MRS:

ASESMEN KOAS
TTL/ Usia: Jam MRS:
STASE ANAK
Alamat: BBS: P/TBS:
Identitas Orang Tua
Nama Ayah Nama Ibu
Usia Usia
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat Alamat
Keluhan utama
RPS: RPD: Kejang ( ), Demam ( ), RPK: Kejang ( ), Asma ( )
MRS ( )

RPO: R. Alergi:
Obat:

R. sosial-lingkungan:
Tinggal Bersama:
Kondisi rumah (Lokasi? Dekat kebun? Sanitasi? Ventilasi? Sampah?
Genangan? Bersih?):

R. Kehamilan Anak ke dari bersaudara Jumlah ANC: dokter ( ), bidan ( ), Penyulit: HT ( ), PE ( ), Lain:
R. Persalinan Pervaginam ( ), SC ( ) indikasi: , dokter/Bidan, UK: minggu, BBL: , PBL: , LK/LD: /
R. Imunisiasi: di: Posyandu/puskesmas ( ), Sp.A ( ), gratis ( ), berbayar ( ), HepB ( ), Polio ( ), BCG ( ), DTP ( ), Hib ( ), PCV ( ), Rotavirus ( ),
Influenza ( ), MR/MMR ( ), JE ( ), Varicella ( ), HepA ( ), Tifoid ( ), HPV ( ), Dengue ( )
R. Tumbuh-Kembang: BBL , P/TBL , BBS , P/TBS | Duduk: , Merangkak: , Berdiri: , Berjalan: , Memakai baju
sendiri: , Bersepeda: , Menangkap bola: Calistung: , Prestasi di sekolah:
R. Nutrisi: ASI ( ) sampai usia , berhenti karena MPASI usia , berupa
Mulai makan rumahan usia: , frekuensi /hari, sebanyak , berupa
Minum air: rebusan ( ), kemasan ( )
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: baik ( ), sakit ringan ( ), sakit sedang ( ), sakit berat ( )
Kesadaran: GCS:
Status Antropometri: BBS , P/TBS , IMT , BBI%
BB/U P/TB/U IMT/U
TTV: TD N RR SpO2 Tax
K/L: a/i/c/d / / / / , Mata: cowong ( ), anemis ( ), sklera ikterus ( ), pupil , air mata ( ) | Telinga: serumen ( / ), cairan/sekret
( / ), inflamasi ( / ) | Hidung: nafas cuping hidung ( ), sekret ( / ), perdarahan ( / ) | Mulut: mukosa lembab/kering, sianosis ( ), gusi berdarah ( ),
coated tongue ( ), Leher: KGB ( ) , Lainnya

Toraks Abdomen
Inspeksi: Inspeksi:
Bentuk dinding dada: Flat/Distended, Jejas ( ), sikatriks ( ), massa ( ), hernia ( )
Pergerakan dada: simteris/asimetris, retraksi ( ) Auskultasi:
Palpasi: Bising usus ( ) x/menit
Cor: ictus cordis teraba di , thrill ( ) Palpasi:
Pulmo: pergerakan dada tertinggal ( ) Soefl/defans, nyeri tekan, turgor:
stem fremitus Perkusi: sonor (S)/hipersonor (H)/redup (R)

Perkusi:
Auskultasi:
Timpani/pekak, liver span cm, hacket , schuffner
Cor: S1S2 single, murmur ( ), gallop ( )
Pulmo: vesikuler, ronkhi, wheezing
Ekstremitas
Clubbing finger ( ), Akral: , CRT < 2 detik
Rumple leed ( ),
lain:

Catatan: