KOP DESA/LURAH

SURAT KETERANGAN
Nomor:………………………………..
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa……………… Kecamatan……….Kabupaten
Tanjung Jabung Timur dengan ini menerangkan sebagai berikut:
1. Bahwa sebidang tanah di Desa……… Kecamatan………….. Kabupaten seluas……..dengan batas-
batasnya :
 Sebelah Utara dengan…………………..
 Sebelah Selatan dengan…………..
 Sebelah Timur dengan…………….
 Sebelah Barat dengan…………….
2. Bahwa bidang tanah tersebut dikuasai sejak tahun ……….yang diperoleh dari………………..
3. Bahwa bidang tanah tersebut benar dikuasai secara Fisik oleh………………….. dan dipergunakan
untuk……………………………..
4. Bahwa sepengtahuan kami bidang tanah tersebut tidak ada permasalahan/Sengketa dengan pihak lain.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dan diberikan kepada………………..dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanggal………………………………….
Mengetahui, Kepala Desa………………….
Saksi

1………………….(……………………..)

……………………………………

2………………….(……………………..)