PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA MR : 40

RSUD PRATAMA TOGEAN

Desa Wakai Kec. Una Una, E-mail:rsudmobilewakai@gmail.com

BUKTI PELAYANAN PASIEN

Nama Penderita :

Alamat :

Tgl. Lahir : ………….. Tahun /  Laki-laki  Perempuan

Penanggung Jawab Pasien : ……………………… (Suami / Istri / Anak / Keluarga)

No. Kartu BPJS Kesehatan :

No. Rekam Medik :

Hari / Tanggal / Jam Masuk :

Dirawat / Diruangan :

Dokter / Petugas Yang Melayani : 1 ………………………….. 2 ……………………………

Diagnosa Awal :

Diagnosa Akhir :

Hari /Tanggal/Jam Pulang :

Dirujuk :

Tanggal Rujukan :

Pasien / Penanggung Jawab, Dokter / Petugas Yang Melayani,

…………………………………… ………………………………………