KEPOLISIAN' NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR KOTA BESAR MEDAN ‘SEKTOR MEDAN AREA Jalan Semeru Nomor 14 Medan 20212_ ‘SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RE Nomor : SKCKIYANMAS (536) /Vll/ 2022 / POLSEK MEDAN AREA Diterangkan bersama ini bahwa : This sto cet that Nama___ ; RIBKA TASYA BR SIMARMATA Name enis Kelamin PEREMPUAN Sex Ke INDONESIA fara ‘Agama KRISTEN Religion ‘Tempal dan tanga ahr MEDAN, 17 AGUSTUS 2004 Place and dae of bith ‘Tempat ingga sekarang, JL. RAWA | GG TAPANULI II NO. 11 Curent address Pekerjean BELUM BEKERJA Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk 1271045708040005 CCizens card number Nomor Paspor KITASIKITAP* - PasportKITASKITAP number eee ‘Formal Setolah diadakan hingga saat dikeluarkan surat ini yang cidasarkan As of screening through the issue here of by virture of : 2. Catatan Kepolsian yang ada_ Existing Police record . Surat kferangan dar Kepaa DesafLurah_ Information from local Authorities ‘Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau ketorfibatan dalam kriminal ‘The bearer here of proves not to be involved in any criminal case ‘Selama ini berada di indonesia dari 17 AGUSTUS 2004 ‘During his/her stay in indonesia Authorities crea S15 HUI 2022 ini diberikan | jan This certificate is issued at the request to the applicant MELAMAR PEKERJAAN, 2 15JULL 2022 +15 JANUAR 2023