PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN TOROH
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 PLOSOHARJO
Alamat : Desa Plosoharjo, Kecamatan Toroh, Kabupaten Grobogan

Boloh, 8 Desember 2010

Nomor : 423.4 / 48 / SD.53 / 2010

Hal : Permohonan Ijin pelaksanaan
Studi Wisata Siswa

Kepada Yth :
Bp. Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Toroh
Di Depok

Dalam rangka melaksanakan Program Sekolah Tahun Pelajaran 2010/2011, SD Negeri 3

Plosoharjo bermaksud untuk melaksanakan Studi Wisata yang akan dilaksanakan dengan
ketentuan pelaksanaan sebagai berikut :

1. Berangkat : Hari Minggu, 12 Desember 2010 Pukul 23.00

2. Pulang : Hari Senin, 13 Desember 2010 Pukul 23.00
3. Start : Di rumah Ibu Surtini. ( Kepala SDN 3 Plosoharjo )
4. Peserta : Siswa Kelas V – VI sejumlah 50 anak
Guru Pendamping sejumlah 10 orang
5. Tujuan Obyek : Goa Maharani, Wisata Bahari Lamongan
6. Kendaraan : Bus PO “ DIHAN TRANSPORT “ No Pol : AA 1661 BD

Sehubungan dengan rencana tersebut kami mohon ijin dan mohon do’a restu, semoga
perjalanan kami mendapatkan keselamatan.

Demikian permohonan kami, atas kerelaan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Kepala Sekolah

SURTINI, A.Ma.Pd.
NIP. 19510117 197501 2 002