KOP No.

RM :
Nama :
Tgl.Lahir :
Ruang/Lantai :

ASESMEN AWAL INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

Tanggal Asesmen : ................................................
Waktu Asesmen : ............. WIB
I. TRIGE
Prioritas Triage : Merah Kuning Hijau Hitam

Non Trauma Trauma, (Kll/K.Kerja/Aniaya-kelahi/Api-kimia/Perkosaan/Bencana)

Cara Pasien Datang : Sendiri Diantar, Keluarga/Polisi/Lain-lain dari : Rumah/Tempat kerja/Lain-lain

II. ASESMEN KEPERAWATAN

a. Data Subjektif : Auto Anamnesa Allo Anamnesa
Keluhan Penyakit Skrg : .........................................................................................................................................
Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada : ............................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : ...........................................................................................................................................
b. Data Objektif
S: °C, Nadi : x/mnt, RR : x/mnt, TD : mmHg, Sp O2 : %, BB : Kg, TB : Cm
1. Nilai Nyeri : Ada Tidak ada, Deskripsi : .......................................................................................................

SKALA NYERI

Provokes : Benturan Tindakan Proses Penyakit, Lain-lain : ....................................................................

Quality : Seperti tertusuk benda tajam/tumpul Berdenyut Terbakar
Tertindih benda berat Diremas Terpelintir Teriris
Regio : Lokasi ...................... Menyebar : Tidak Ya, ......................................................
Severity : NISP, Skor : .......... FLACSS, Skor : ........ Wong Baker Faces, Skor : ............................................
VAS/NRS, Skor : ....... BPS, Skor : ........... ..Time/durasi nyeri : ......................................................
2. Asesmen Risiko Jatuh dengan Get Up and Go :
T
Y Keterang
Komponen Penilaian D
A a:
K
1 Cara Berjalan Pasien (salah satu atau lebih) 1.Tidak berisiko : tidak di
temukan
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
1 dan 2
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi, orang lain) 2. Risiko rendah : ditemukan
2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau salah satu 1 atau 2
meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk 3. Risiko tinggi : ditemukan 1
Keterangan risiko jatuh : dan 2

D. PELAKSANAAN PENCEGAHAN PASIEN JATUH

a. lakukan pendampingan oleh keluarga / bantuan oleh
petugas
b. hindari alas kaki yang licin atau tidak
pas
c. berikan kursi roda atau
brankar
d. Tempatkan / tidurkan di kamar tunggu / kamar poliklinik
sehingga
keselamatan dan keamanan pasien tetap
terjamin

3. Status Psikologis : Tenang Cemas Sedih Marah Tegang Takut Depresi

4. Screening Gizi Pasien Dewasa Dan Anak oleh perawat
Risiko malnutrisi pada pasien dewasa ( NRS ) : Ya skor > 3, Lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi
Tidak skor 1-2
Risiko malnutrisi pada pasien Anak ( STRONG ) : Rendah skor 0 Sedang skor 1-3
Tinggi skor 4-5 lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi
c. Masalah Keperawatan : ...............................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

d. Rencana Tindakan Keperawatan : ...............................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

Tanggal/Bulan/Tahun dan Waktu : ............... / ............... /................./ Pkl ................

Tandatangan dan Nama