PEMERINTAH KOTA TERNATE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS KALUMPANG

Jl. Kaka Ade Kelurahan Kalumpang Hp. 081230984267 Email:PkmKalumpang18@gmail.com
KWITANSI PEMBAYARAN PELAYANAN
Lampiran 1
NO. R.M : TANGGAL :
PASIEN :
ALAMAT :

DESKRIPSI √
TINDAKAN DAN LAYANAN MEDIS
1 POLI UMUM Rp.
JENIS TINDAKAN - - -

2 POLI GIGI - Rp.

JENIS TINDAKAN - - -

3 UGD Rp.
JENIS TINDAKAN - - -

4 LABORATORIUM Rp.
JENIS TINDAKAN - - -
( Umum / KIA ) - - -
5 KIA Rp.
JENIS TINDAKAN - - -

6 KB Rp.
JENIS TINDAKAN - - -

7 IMS Rp.
JENIS TINDAKAN - - -

Lampiran 2
1 Ket Dokter
* Jemaah Calon Haji Rp.
* Umum Rp.
* Istirahat Rp.

Total Rp.

Ternate, 2023
Mengetahui
Petugas Loket Pembayaran Pasien/Keluarga Pasien
Puskesmas Kalumpang

PEMERINTAH KOTA TERNATE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS KALUMPANG
Jl. Kaka Ade Kelurahan Kalumpang Hp. 081230984267 Email:PkmKalumpang18@gmail.com
KWITANSI PEMBAYARAN PELAYANAN
Lampiran 1

NO. R.M : TANGGAL :

PASIEN :
ALAMAT :

DESKRIPSI √
TINDAKAN DAN LAYANAN MEDIS
1 POLI UMUM Rp.
JENIS TINDAKAN - - -

2 POLI GIGI Rp.

JENIS TINDAKAN - - -

3 UGD Rp.
JENIS TINDAKAN - - -
4 LABORATORIUM Rp.
JENIS TINDAKAN - - -
( Umum / KIA ) - - -
5 KIA Rp.
JENIS TINDAKAN - - -

6 KB Rp.
JENIS TINDAKAN - - -

7 IMS Rp.
JENIS TINDAKAN - - -

Lampiran 2
1 Ket Dokter
* Jemaah Calon Haji Rp.
* Umum Rp.
* Istirahat Rp.

Total Rp.

Ternate, 2023
Mengetahui
Petugas Loket Pembayaran Pasien/Keluarga Pasien
Puskesmas Kalumpang
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS KALUMPANG
Jl. Kaka Ade Kelurahan Kalumpang Hp. 081241429411 Email:PkmKalumpang18@gmail.com
TANDA BUKTI PEMBAYARAAN

RUANG :

NO JENIS TINDAKAN BIAYA

1 Rp.
2
3
4
TOTAL Rp.

Ternate,……………………………. 2020

Petugas Kasir

( )

PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KALUMPANG
TANDA BUKTI PEMBAYARAAN

RUANG :

NO JENIS TINDAKAN BIAYA

1 Rp.
2
3
4
TOTAL Rp.

Ternate,……………………………. 2020

Petugas Kasir
( )
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS KALUMPANG
Jl. Kaka Ade Kelurahan Kalumpang Hp. 081230984267 Email:PkmKalumpang18@gmail.com
KWITANSI PEMBAYARAN PELAYANAN
Lampiran 1

NO. R.M : TANGGAL :

PASIEN :
ALAMAT :

DESKRIPSI
TINDAKAN DAN LAYANAN MEDIS
1 POLI UMUM Rp.
JENIS TINDAKA- - -

2 POLI GIGI - Rp.

JENIS TINDAKA- - -

3 UGD Rp.
JENIS TINDAKA- - -

4 LABORATORIUM Rp.
JENIS TINDAKA- - -
( Umum / KIA )- - -
5 KIA Rp.
JENIS TINDAKA- - -

6 KB Rp.
JENIS TINDAKA- - -

7 IMS Rp.
JENIS TINDAKA- - -

Lampiran 2
1 Ket Dokter
* Jemaah Calon Haji Rp.
* Umum Rp.
* Istirahat Rp.

Total Rp.

Ternate, 2023
Mengetahui
Petugas Loket Pembayaran Pasien/Keluarga Pasien
Puskesmas Kalumpang
LUMPANG
ail.com

2023