SURAT PERMOHONAN KONSULTASI PBG

Nomor : ………………………………… Cirebon, ……………………2023

Sifat : …………………………………
Lampiran : ………………………………… Kepada
Perihal : Konsultasi PBG Yth. Kepala Dinas PUTR
Cq. Bidang Bangunan Gedung
Kabupaten Cirebon
di
Cirebon
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Pemohon : …………………………………………………………….
2. Bertindak atas nama (Surat Kuasa)
: …………………………………………………………….
3. No. KTP : …………………………………………………………….
4. Alamat Pemohon : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
5. No. Telp / HP : …………………………………………………………….
6. Lokasi Bangunan yang diajukan PBG
- Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
- Koordinat : …………………………………………………………….
7. Kondisi Bangunan : …………………………………………………………….
8. Fungsi Bangunan : …………………………………………………………….
9. Luas Tanah / Luas Bangunan (m2) : …………………………………………………………….
10. Status Tanah : …………………………………………………………….
11. Jumlah Lantai : …………………………………………………………….
12. Rencana Tinggi Bangunan (m’) : …………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan konsultasi teknis, terkait persyaratan PBG dan
sebagai bahan pertimbangan. Bersama ini kami lampirkan :
1. Photocopy Identitas Pemohon (berwarna sesuai aslinya)
2. Photocopy NPWP Pemohon
3. Pertimbangan Teknis dari BPN
4. Photocopy Bukti Kepemilikan Tanah
5. Photocopy PBB dan Bukti Pembayaran Tahun Terakhir
6. OSS – Online Single Submission (OSS) (PKKPR, NIB)
7. Photocopy Izin Lingkungan Setempat
8. Photocopy Rekomendasi ;
(Surat Keterangan (DPMPTSP), Amdal Lalin (DISHUB), AMDAL / UKL-UPL / SPPL, DAMKAR)
9. Photocopy Peil Banjir (bila diperlukan)
10. Photocopy Informasi Pemanfaatan Ruang / IPR (DPUTR)
11. Dokumen Teknis (Direncanakan oleh Konsultan) :
- Dokumen Arsitektur (Gambar dan Detail Arsitektur + Spesifikasi Teknis / RKS)
- Dokumen Struktur (Perhitungan Struktur dan Gambar Rencana dan Detail, Spesifikasi
Teknis/RKS)
- Dokumen M.E.P / Mekanikal, Elektrikal, Plumbing (Gambar dan Detail M.E.P +
Spesifikasi Teknis/RKS)
- Untuk Luas Tanah Lebih dari 1.000 m2 dibuatkan Rencana Tapak / Siteplan.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Pemohon,

……………….……………….
(Nama Lengkap / Cap)
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………...…………………………
Nomor Identitas : ………………………………...…………………………
Alamat : ………………………………...…………………………
………………………………...…………………………
No. Telp / HP : ………………………………...…………………………
Fungsi Bangunan : ………………………………...…………………………
Nama Bangunan Gedung : ………………………………...…………………………
Alamat Lokasi Bangunan Gedung : ………………………………...…………………………
………………………………...…………………………
………………………………...…………………………

Menerangkan bahwa saya selaku Pemohon Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) atas
Bangunan Gedung yang dimaksud, tidak akan melaksanakan pembangunan / kegiatan apapun
pada lokasi yang dimohonkan sebelum Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) diterbitkan.
Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, ……………………………
Pemohon

Materai
10.000

………………………………………
( Nama Lengkap )