Lampiran III

Pengumuman

Nomor : KP.01.04/IV/9180/2022

Tanggal : 31 Oktober 2022

Senin, 14 November 2022

Yth. Menteri Kesehatan RI

di – Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................

Jenis kelamin : ..................................................................

Pendidikan : ..................................................................

Jabatan yang dilamar : ..................................................................

Alamat Domisili : ..................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Kementerian Kesehatan Tahun 2022. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami sampaikan scan berwarna asli dokumen yang telah diunggah
melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut:

1. Ijazah dan surat penyetaraan ijazah (bagi pelamar lulusan luar negeri);
2. Transkrip nilai sesuai ijazah dan surat keterangan penyetaraan nilai (bagi pelamar
lulusan luar negeri);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan; 1)
4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm, sekurang-kurangnya menggunakan kemeja dengan
latar belakang berwarna merah;
5. Surat pernyataan (untuk seluruh pelamar) yang telah ditandatangani dengan e-meterai
Rp 10.000,
6. Surat keterangan pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan yang akan
dilamar dan berkinerja baik yang telah ditandatangani
7. Surat pernyataan khusus bagi pelamar dokter/dokter spesialis/dokter gigi/dokter gigi
spesialis yang telah ditandatangani dengan e-meterai Rp 10.000,
8. Surat Tanda Registrasi 2)
9. Sertifikat yang diperoleh dari pelatihan/workshop 3)
10. Portofolio 4)
11. Surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitas 5)
12. Data dan dokumen lain sesuai ketentuan Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi PPPK Kementerian
Kesehatan Tahun 2022. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

…………………………..