KELAS : …………………
SEMESTER : ……………
NOMOR TANGGAL
NAMA SISWA NAMA PENYERAH TANDA TANGAN KET.
URUT INDUK PENYERAHAN
Mengetahui Sungai Tutung, , ...............
Kepala Sekolah Wali Kelas
KELAS : …………………
SEMESTER : ……………
NOMOR
TANGGAL
NAMA SISWA NAMA PENERIMA TANDA TANGAN KET.
PENERIMAAN
URUT INDUK
Mengetahui Sungai Tutung, , ...............
Kepala Sekolah Wali Kelas