SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Meliawati, S.Pd

NIK : 1804034502010001

Tempat, tanggal lahir : Pampangan, 05 Februari 2001

Agama : Islam
Alamat : Kayu lana
Nomor Telp./Handphone : 082184656939

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : Sukiman
NIK : 1804030305700003

Tempat, tanggal lahir : Oku, 03 Mei 1970

Agama : Islam
Alamat : Kayu Lana
Nomor Telp./Handphone : 082186909315

Hubungan dengan pelamar : Ayah Kandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Pesisir Barat, 07 Oktober 2023

Meliawati, S.Pd