. PEMERINTAH KABUP, N SITUBONDO DINAS KESEHATAN UPT BLUD PUSKESMAS JATIBANTENG ‘Rage daneng Ketan ncn Yelp (003) 892981 To etan Nes PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL, bla-lofofolsh b-Ton Tamm ATP Treat =e ion ot = r —somyate Pendiiban im tae — fae on sac ——— = Tap | ot i= olen sahie Tae wont PT aq ft ta et ehye fa] iT: ‘Julia tr Ss eo fe term ott apna oath: te es FRE} dy. Sikh Mensrus nfl ei ik Ah. :.0M.0. SOAK Oaring 0 Tidak ala en Liver ‘Aen. Gina Aalainnya ‘eny.Pawpars ery nvng Malaria ‘en. Gina BE pies Pstoss rast ‘Mines! BPiare Lams mus ‘erlang: * Riayat Peay lara ‘preny. Parpary taints Melts Peery. jantong——TMalria (prery Liver ae pilenst Sissies aoe Kebissan yang merpengarl Lehman: ‘Mero ‘EMinum obatpenenang © Mioum lhe! Aavsiless “a Diabetes Matis ‘ONarota oun Ghaen ORCTVE - aseing olen | PRS : el tt ce Fe vit etsy | REE et ‘aan iy Sek | ft Petendnta if weet | SL ‘Sub *f c is. 6 tf + it $f @ Dipindai dengan CamScanner‘Bena Tbk TAR Kean pre ‘Kelana lg eae - po davat @ p05) pale eer oka Kenda sta oe ts (Som ote ous Beat tae on tas OM tice sa SET Rs awa 6 ian > ‘he een nial Werth cm Pt eh it } we a5 ‘Aviom — Hea afro hisront | FH v4 NaS fp Ana | IE rem Uh ewe | FE i cumin Sele in See hm ant | gitar rae tr se ne ‘Oslo lat U4 tay Peneriisas nm Ui + Asa Tv The Glog Tak ‘Gu da i 4 } Tana Tigi tain» See oO Lingtar Leagan 50. cm dt en aan pera lag leh ao <_e _ fore Fakes BGia ny 50th rage ‘Peroni Prydara dan AST Se EG 2 & we | si 5 = aa = Fi = = qa aa 7 SRN 701 ae = 7 eS : pel emcee | rp yee amiop aT WG | eters tery caters o> r i - x Za taor pare z eee. Ze aw ae a Al TA poge Z fail = £21 4 =e meee] sro | mm jo] | aon | RYRVaTE ann or 6 = | 3 | & TOON AY Wed PRL Te IOTOY weMeTO RTT Le zi bucliid valid wop Gwesws| ohayvad _ueyop vow od os Sew | ey vane on [ae Prone Hea esa ee sR 05, ‘omy 04, 92, £0, Buoy wosun tiny poy dons wy.) TvaS SVLILNGGE anna svu1aw3a0 DOIN WEN TWOAVH I DNVIA NVIEVIONAd ummsoy Fuowueqnes EAE “IE asnd ANIA LAN 186 268 (8££0) diay, Suonsegn = AMT TNWATT WE SV! @ Dipindai dengan CamScannerDIAGNOSA KEBIDANAN Fa Ty Retnien | Tonreal Gem Tea —— £ a 33 ay eB = s a Tiaepa Laer t = = 5 Tee = = Bh es he Sipe aa 4 ; = = LAVANANYANGAKAN DIBERIKAN | KE | PEMBERIAN OBAT g ¥ z Z z = esis | emjtes. (f. Rms cele, ko rurjtes | Kujo | Kunjtes | Kunjteo | Kuniteor s I L I = —l — @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN SEPUBONDO uper oi Ray. DATA PAS “AS PASIEN NAMA NAMAKK TEMPAT/ TANGGAL LAHIR, JENIS KELAMIN NIK (NO. INDUK KEPENDUDUKAN) Xo BPs NO. SIKDA SUKU/RAS PEKERIAAN ALAMT RUMAH TELEPON EDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN GOLONGAN DARAH TEKANAN DARAH PENYAKITJANTUNG DiaBeTes NEMOFILIA HEPATITIS GAstRITIS PENVAKIT LAINNYA HAMIL SAAT INE RIWAYAT PENVAKIT KELUARGA, ‘TANGGAL PENCATATAN DATA An. Muleowad Maulore Tov &- Tm Tran Sapr Sit, 20-3 ao2uMUR: & ‘th LARI- LABT/ PEREMPUAN 29089 Madyre an Fe. Petory, Rateron cos (HIPERTENSI / HIPOTENSI / NORMAL) TIDAK ADA/ ADA TIDAK ADA/ADA TIDAK ADA/ADA, { TIDAK ADA/ADA TIDAK ADA/ ADA : TIDAK ADA/ADA : TIDAK ADA/ADA : TIDAK ADA/ADA By @ Dipindai dengan CamScannerk PEMERINTAN KALE | DINAS } UPT BLUD PUSKESMAS 31 Rare Jativanteng Hacamatan Jabbar DANAN SAR ASUHAN KEPERAWATAN dan KEBI TEN SIPUBONDO {olf Vageraaan a rage pp gc pola matory So Shay. . | Re [ere 0 ru meng) usia 311 Pu teller 6, 7 fie | Dae tm i ie Ht Wh Dipindai dengan CamScannerTINVH Nal TVAY NVIfVHONId Suarergny weweweroy Suaruegney eAPY “f Vf SVWSANSAd GAT Lda iM SVNIC NALVdNdVM HVINVAW Ad @ Dipindai dengan CamScannerego weysoqung commen | yuna UEHARA @ Dipindai dengan CamScannerz 3 < a € a n 4 as = funy, erase NYAVanOT oT 6 = z| @ 3 S zs] 2 5 a ae | 1 5 ; T ai YSINIWNY Fon ; ed reine Tt eet | sana Nas cnet om | : 1 ERO Gh = doe “nee i thin cg ipa cao oem ewe | yelyqrn «i uns DNAGNVM AGI SVAILNIO iwvas svatiwaat aude SvLtAN'sar i Spa EHH ON TUAVH 141 DNVT1N NVILVHONAd 126 268 (8€€0) 4194, Fuswuegnes uPeUIDay FuruEguES BEY “If ONALNVELLVS SVINSAMSAd GAT Ldn AM SVNIG OGNOPALIS NALVA NV AVL @ Dipindai dengan CamScannerDIAGNOSA KEBIDANAN, Tunggal’ Gemelli 3 Usia Keharnilan OS Trira/ keira uterin ASSESMENT LAYANAN YANG AKAN DIBERIKAN KE EDUKASI?~ PEMBERIAN OBAT: MONITORING T Gir Ge aT 2 Personal Hygiene Tamra 3. Qietenas » wena g Renee teo 4 Pekerjaan dan perilakuschait z Toate & z ane '. Perawatan Payudara dan ASt S Ta Re (6 Pentingnsa perksa Kehamilan = Toate berkutnsa 7. Tanda kehamilan resiko tinggi {8 Persalinan oleh tenaga trlatin 9. KB setelah melahiekan 10, Persiapan dana metahirkan (asuransi) Tone cena eT RET Kunf ke-2 Te Kunj ke-3 Tan Kun) ket Tel Kun) kes Tal Kun) ke-7 Tel Kunj ke Kunj ke Tal Tal Kun ke-10 Tel. @ Dipindai dengan CamScannerDINAS KESEHATAN UPT BLUD PUSKESMAS JATIBANTE! PEMERINTAH KABUPATEN SEPUBONDO 21, Raya Jaanong Kecamatan Jiang Tel (098) 892 981 om ont gi [onn olen ‘lab me Hl} ow HT ye Loe ot | Wpfaye}a} an | ial a |B aa Panna aya era in 2s, Sats 1 . Gaon) oe erapa bali AK, Ste | vapontah Weta K; ta : Di te E Dy ine TOR went 28200), “oP, Papa ‘© Diabetes Metis. Shs Menta 3M ifouur oii [tome Ma wer stele wr N0.2.2.r.2083, Pons w r ‘ayaa aid von, seine sian | io Cela {Smpl ea eee |Ahpuinalilddus Newasie Set bn Poe Rinewe ‘sem ba hey: bear Ssowta ‘hey. Gohl Pe oye emtak haat Tempo Opt wom ; omnes Jami fama Sai Laie te | ee each Stun ana : lei “Bate antgg KeDeR ala ‘yey Pare Diabetes Nes Staats cede Nta ~ Nafw Makan Baik Kurang ‘ape, Liver: ‘a iplepst mah ig rts che Gaya ata Sg ete tw mene Slane Netrewt lomia Ys aie De Sma wet tsa gga Fok Sola” ole pros ‘ite Teak “SAM Gllrmg oka | Mun tt peeing Mian abo Mona Sane Rist sotish olny atens | FU rey Kesadaan GES sessed oesseg faagursn RIS Min tnd; Yk YB le rts Nat ‘nt Frets: 20. mt site x 4 Thu se: @ Dipindai dengan CamScannerNeyo ther Anat V8 0 Tih Wena Ve 0 Tit Dewy Aionka oYe 0 Tih Tonite 0 Yao Tak Frings 0 Ya TA, aioe Vea Santon tw Pyutire co Nomad 0 Bevjolan (oKemwraban 0 Reed Lain apavlien 0 Normal 0 Abaormat ising Usus «Norma Abra Pesaran ‘0 Normal Abnormal Laine i ag Sopeie: Nowa 0 Ineror:@ Noonal_——o Abnormal Inferior: 0 edema tngan ‘0Oedema hai Ae emits roves erred wry vera OTDITTTAT 7 7 cn Ti aH a0 bi 4 estan nfl Tabara IMT ‘LingarLengan ‘Bla erdpat reso mls ds aan lance ol gt ranean Tiokash Gia ‘SReberan J Olahaga a Perna Pwd AT CS cnn -elveetmnen eee specpeaetat nce! stricture Teaghagan Dadleatan | Pengijsn Dreisaian | Penghajan Dacloakan | Penghaian Docksanan Toga] Foraker Dosla = 8 = = = ies : e z Ss ; 7 = i — am methane | tees euro dnt | 5 meee | amet |e acters Dipindai dengan CamScannerPL MERINTAR KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN UPT BLUD PL AS JATIBANTENG BLUD FUBKESMALJATIBANTRN? [aoa acencapansce DATA PASIEN “ ny. mactilah | WAwK 2). Sarwranto WAT TANGGAL LAHIR 02.0. 1089. UMUR oy. SS KELAMIN Lakt=totl/ PEREMPUAN AO NDURSEPENDUDUKAN) «3 67 ory B0Ya 9 o@a/ KDA 2g RAS nadore RIAAN ar MPRUMAH bp. beeen, 4 Lenbaag fare PON 965 ga2 yea yoe YANG PERLU DIPERHATIKAN NGAN DARAH NAN DARAH 1 sou (HIPERTENSI / HIPOTENSI/ NORMAL) KITJANTUNG TIDAK ADATADA res TIDAK ADA/ ADA ILIA TIDAK ADA/ADA ns : TIDAK ADA/ADA rs TIDAK ADA/ADA SUT LAINNYA TIDAK ADA/ADA IAAT INI TIDAK ADA/ ADA CPENYAKITKELUARGA —: TIDAK ADA/ADA Dipindai dengan CamScannerin PE MEIAN TAN KABUPA TEN IT UKONDO DANAD KESEHATAN UPTO PUSKESMAS JATINANTENG 1 Wanye Veiner Kenan echo Jey (1118) BY AN Keo Nara Kets bain Mal Mian Marts oats Poi Nye pen lero Pataca to eo War Veen Vie tify / 9008 tary 1 hug isthe afte Wilaneg fipt o Verasenerns Cynon Verona dak Ya fay Ne Abit Seaeg Vita ate OuITCTIVG, Vinap Lea Wea tA ey ies Voneyt Popa Dipindai dengan CamScannerNein Hah ayaa tor "Naan 0M eT Yt Wotuia eset 0 Y8 0 fol Henge ¥6 0 Tih Vana oe wens tw ayo 0 Mer eg Keren Rate eee omni Antes Neyaren Nera 0 Aor ‘log Us Noa Abra Feber Noma «Alora tai Hoven Sept Nema 0 Abra Aoevit Normal 0 Abort | Ke war Oe gn Pemberian Obat (bin we een ' :: Vp eae Twin Gui ‘kiran Ghee conan Piece ANT ‘2 Pern da peaks Tandon yin eo gg Ping poneion Achariin dan issiberiunya oKMslaheliidan OP dh eg sh ‘Laing: Tewcana Petayanan | ainnys Y Tata at Tar og Daal wot 46615 | Toga ag Jovy | 5 Daa Tia rir Fa Taet 4h ws aoa tein ms an nT] Na eng ao re toga pn i 1 Dipindai dengan CamScanner