Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Pedoman Praktik Klinis AARC: Efektivitas Farmakologis

Terapi Izin Jalan Nafas pada Pasien Rawat Inap
Shawna L Strickland PhD RRT-NPS ACCS AE-C FAARC,
Bruce K Rubin MD MEngr MBA FAARC, Carl F Haas MLS RRT-ACCS FAARC,
Teresa A Volsko MHHS RRT FAARC, Gail S Drescher MA RRT, dan
Catherine A O'Malley RRT-NPS

Obat-obatan yang mengandung aerosol digunakan sebagai terapi pembersihan saluran napas untuk mengobati
berbagai penyakit saluran napas. Pedoman ini dikembangkan dari tinjauan sistematis dengan tujuan untuk
menentukan apakah penggunaan obat-obatan ini untuk meningkatkan pembersihan jalan napas meningkatkan
oksigenasi dan mekanisme pernapasan, mengurangi waktu penggunaan ventilator dan perawatan di ICU, dan/
atau mengatasi atelektasis/konsolidasi dibandingkan dengan perawatan biasa. Dornase alfa manusia
rekombinan tidak boleh digunakan pada pasien dewasa dan anak yang dirawat di rumah sakit tanpa fibrosis
kistik. Penggunaan bronkodilator secara rutin untuk membantu pembersihan sekresi tidak dianjurkan.
Penggunaan rutin N-asetilsistein aerosol untuk meningkatkan pembersihan jalan napas tidak dianjurkan. Agen
aerosol untuk mengubah sifat biofisik lendir atau meningkatkan pembersihan saluran napas tidak dianjurkan
untuk pasien dewasa atau anak-anak dengan penyakit neuromuskular, kelemahan otot pernapasan, atau
gangguan batuk. Mukolitik tidak dianjurkan untuk mengobati atelektasis pada pasien dewasa atau anak pasca
operasi, dan pemberian bronkodilator secara rutin pada pasien pasca operasi tidak dianjurkan. Tidak ada bukti
tingkat tinggi terkait penggunaan bronkodilator, mukolitik, mukokinetik, dan terapi baru untuk meningkatkan
pembersihan saluran napas pada populasi ini.Kata kunci: terapi pembersihan jalan nafas; terapi pembersihan sekret;
mukolitik; mukokinetik; heparin/N-asetilsistein.[Perawatan Pernafasan 2015;60(7):1071–1077. © 2015 Perusahaan
Daedalus]

Perkenalan penyakit saluran napas kronis, cedera inhalasi, dan trauma.1-3

Efektivitas pembersihan lendir mungkin terganggu oleh penuaan,
penggunaan tembakau, paparan lingkungan, akut atau akut
Dr Strickland berafiliasi dengan American Association for Respiratory
Care, Irving, Texas. Dr Rubin berafiliasi dengan Rumah Sakit Anak
Richmond, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia. Mr
Haas berafiliasi dengan Sistem Kesehatan Universitas Michigan, Ann
Arbor, Michigan. Ms Volsko berafiliasi dengan Departemen Perawatan
Pernafasan, Rumah Sakit Anak Akron, Akron, Ohio. Ms Drescher
berafiliasi dengan MedStar Washington Hospital Center, Washington
DC. Ms O'Malley berafiliasi dengan Rumah Sakit Anak Ann & Robert H
Lurie di Chicago, Chicago, Illinois.
Dr Rubin telah mengungkapkan hubungan dengan GlaxoSmithKline, InspiRx,
Fisher & Paykel Healthcare, dan Philips Respironics. Ms O'Malley telah
mengungkapkan hubungannya dengan Peralatan Pernafasan Pari. Penulis lain
mengungkapkan tidak ada konflik kepentingan.
Korespondensi: Shawna L Strickland PhD RRT-NPS ACCS AE-C FAARC,
Asosiasi Amerika untuk Perawatan Pernafasan, 9425 North MacArthur
Boulevard, Suite 100, Irving, TX 75063. Email: shawna.
strickland@aarc.org .
DOI: 10.4187/respcare.04165
Bersihan jalan napas bergantung pada koordinasi dan
kekuatan denyut silia, aliran puncak batuk, serta sifat curah
dan permukaan sekret.4Berbagai obat aerosol telah digunakan
untuk meningkatkan pembersihan jalan napas dengan
mengubah sifat biofisik lendir.
Merekomendasikan dan memberikan obat untuk terapi
pembersihan jalan napas berada dalam lingkup praktik terapis
pernapasan. Terapi harus disesuaikan dengan penyakit pasien
dan tujuan terapi. Potensi dampak buruk yang terkait dengan
penggunaan obat-obatan dan biaya perawatan juga penting
dalam proses pengambilan keputusan ini. Terapis harus
mengetahui bukti yang mendukung penggunaan obat terapi
pembersihan saluran napas. Namun, hanya sedikit bukti yang
dipublikasikan yang menunjukkan keefektifan obat-obatan ini.
5
Dikembangkan bersama dengan tinjauan sistematis oleh
Sathe dkk,5pedoman ini merupakan pendamping Pedoman
Praktik Klinis AARC 2013.6Tujuan dari pedoman ini adalah
untuk memberikan panduan kepada dokter dalam identifikasi,
seleksi, dan pemberian obat untuk pembersihan jalan napas.
Pedoman ini tidak mencakup penggunaan obat untuk pasien
dengan fibrosis kistik, karena hal ini telah ditangani.7

RESPIRATORICADALAH•JULI2015 VOL60 NHAI7 1071

 AARC CLINISPRAKTIKGUIDELINE: AIRWAYCBELAJARTHERAPI
Tabel 1. Agen Pembersihan Jalan Nafas Farmakologis Termasuk dalam Tinjauan Sistematis Ini
- Agonis Antikolinergik
Albuterol sulfat Ipratropium bromida
Salbutamol Oxitropium bromida
Pirbuterol Glikopirolat
Levalbuterol Tiotropium bromida
Salmeterol
Formoterol
Penilaian Bukti
Pedoman ini berfokus pada efektivitas, efek berbahaya, dan
biaya yang terkait dengan penggunaan obat-obatan aerosol untuk
terapi pembersihan saluran napas pada pasien dewasa dan anak-
anak yang dirawat di rumah sakit tanpa cystic fibrosis (CF); pasien
dewasa dan anak-anak dengan penyakit neuromuskular (NMD),
kelemahan otot pernafasan, atau gangguan batuk; dan pasien
dewasa dan anak pasca operasi. Kami berusaha untuk
menentukan apakah penggunaan obat-obatan ini mengubah sifat
dahak, meningkatkan oksigenasi, mengurangi waktu ventilator,
mengurangi masa tinggal di ICU, mengurangi kunjungan kembali
atau kunjungan ke unit gawat darurat, meningkatkan fungsi paru,
meningkatkan kualitas hidup, atau menurunkan frekuensi infeksi
dibandingkan dengan perawatan biasa. Kami juga berupaya
menentukan efek berbahaya dan komplikasi apa yang mungkin
menyertai penggunaan obat-obatan ini. Obat-obatan yang
dipertimbangkan tercantum dalam Tabel 1. Mirip dengan apa
yang dijelaskan dalam pedoman praktik klinis terapi pembersihan
saluran napas nonfarmakologis,6tidak ada bukti tingkat tinggi
yang tersedia. Karena rekomendasi tersebut didasarkan pada
bukti tingkat rendah, kami tidak menggunakan proses
pengembangan pedoman formal. Sebaliknya, rekomendasi
tersebut didasarkan pada konsensus komite, berdasarkan tinjauan
literatur yang sistematis5dan pengalaman klinis. Tinjauan
sistematis membantu membingkai permasalahan dan
memungkinkan identifikasi potensi dampak berbahaya.
Pasien Dewasa dan Anak yang Rawat Inap Tanpa
Fibrosis kistik
Trauma, cedera inhalasi, infeksi virus, asma, bronkitis, dan PPOK
dapat menyebabkan peradangan saluran napas, sekresi mukus,
edema, dan kerusakan epitel saluran napas, yang berkontribusi
terhadap obstruksi aliran udara, terperangkapnya udara, atelektasis,
dan ketidaksesuaian ventilasi/perfusi.8-11Hipoksemia dan peningkatan
kerja pernapasan dapat menyebabkan insufisiensi dan kegagalan
pernapasan, dan intubasi dengan ventilasi mekanis dapat semakin
mengganggu pembersihan mukus. Tabel 1 mencantumkan beberapa
obat yang sering digunakan untuk meningkatkan pembersihan sekresi.
Obat inhalasi tersebut antara lain bronkodilator, mukolitik untuk
mengencerkan sekret, mukoregulator
1072
Obat Mukoaktif Terapi Baru
N-Asetilsistein Heparin yang dihirup
Dornase alfa Heparin inhalasi - N-asetilsistein (koktail bakar)
Natrium bikarbonat Albuterol - N-asetilsistein
guaifenesin Aktivator plasminogen jaringan yang dihirup
manitol
garam hipertonik
garam biasa
untuk mengurangi peradangan dan sekresi lendir, dan ekspektoran
untuk membantu menghilangkan batuk.12
Dalam tinjauan sistemik ini, kami menemukan bahwa bukti dari uji
coba terkontrol secara acak (RCT) lemah dan tidak cukup untuk
mendukung penggunaan obat-obatan untuk meningkatkan
pembersihan jalan napas, meningkatkan oksigenasi, mengurangi
waktu penggunaan ventilator, mengurangi masa rawat inap di rumah
sakit, mengubah sifat dahak, meningkatkan kualitas sputum. hidup,
atau memperbaiki mekanisme pernapasan dibandingkan dengan
perawatan biasa.5Sebuah studi kohort retrospektif pada subjek anak
mengevaluasi penggunaan heparin dan N-asetilsistein pada subjek
luka bakar dengan ventilasi mekanis. Hasil dari studi pusat tunggal ini
menunjukkan bahwa 5.000 unit heparin aerosol bergantian dengan 3
mL N-asetilsistein 20% setiap 2 jam selama 7 hari pertama cedera
mengurangi kebutuhan intubasi ulang, waktu penggunaan ventilator,
dan mortalitas pada anak. membakar subjek.13Sebuah RCT terhadap 20
subjek laki-laki dengan bronkitis kronis atau bronkitis asma yang
membandingkan N-asetilsistein aerosol dan isoproterenol melaporkan
penurunan kekentalan dahak (dinilai secara subyektif), namun tidak
ada perubahan signifikan pada fungsi paru atau volume dahak harian.
14Kurangnya bukti tingkat tinggi dari penelitian yang termasuk dalam
tinjauan ini tidak mendukung rekomendasi untuk terapi ini.
Pedoman dari kelompok lain mendukung penggunaan
obat-obatan seperti bronkodilator inhalasi jangka pendek dan
jangka panjang serta kortikosteroid inhalasi untuk meredakan
gejala pada pasien dengan gangguan paru obstruktif kronik
yang bergejala. Namun, sehubungan dengan mukolitik dan
pembersihan saluran napas, dornase alfa tidak dianjurkan
untuk pasien dengan bronkiektasis non-CF.15,16Uji coba dengan
ukuran hasil yang penting secara klinis diperlukan untuk
menetapkan bukti adanya obat mukoaktif di luar CF.17
Rekomendasi
(1) Dornase alfa manusia rekombinan tidak boleh digunakan pada
orang dewasa dan anak-anak dengan bronkiektasis non-CF. (2)
Penggunaan bronkodilator secara rutin untuk membantu pembersihan
sekresi tidak dianjurkan. (3) Penggunaan N-asetilsistein aerosol secara
rutin untuk meningkatkan pembersihan jalan napas tidak dianjurkan.
RESPIRATORICADALAH•JULI2015 VOL60 NHAI7
 AARC CLINISPRAKTIKGUIDELINE: AIRWAYCBELAJARTHERAPI
Pasien Dewasa dan Anak Dengan Neuromuskular
Penyakit, Kelemahan Otot Pernafasan, atau
Gangguan Batuk
Komplikasi pernafasan merupakan penyebab utama
kesakitan dan kematian pada penderita NMD dan kelemahan
otot pernafasan.18,19Retensi sekret sering terjadi pada pasien
ini dan terutama disebabkan oleh ketidakmampuan untuk
menghasilkan batuk yang efektif. Batuk terdiri dari 3 fase:
inspirasi, kompresi melalui penutupan glotis dan kontraksi
otot perut dan dada, serta pernafasan paksa.20Interaksi
elemen-elemen ini menghasilkan batuk fungsional dan
pengeluaran sekret. Kelumpuhan atau kelemahan otot
inspirasi dan perut dapat menghambat perkembangan
volume paru-paru dan aliran ekspirasi yang cukup.21Pasien
dengan NMD atau stroke mungkin juga tidak dapat menutup
glotis untuk mendapatkan tekanan intratoraks yang memadai,
atau tumpukan napas untuk mendapatkan volume inspirasi
yang cukup.
Batuk yang terganggu sering terjadi pada banyak kondisi
neurologis primer dan cedera sumsum tulang belakang,
namun pasien dengan cedera sumsum tulang belakang juga
dapat mengalami hipersekresi mukus dan peningkatan tonus
bronkial. Pada cedera sumsum tulang belakang leher,
stimulasi berlebih parasimpatis akibat denervasi simpatis
pada paru-paru menyebabkan kuantitas dan kualitas lendir
tidak normal pada tahap awal setelah cedera.22
Meskipun pembersihan lendir dipertahankan pada NMD,23
pasien dengan infeksi saluran pernapasan kronis akibat
aspirasi atau sisa sekret dapat mengalami siklus infeksi dan
peradangan yang dapat mengganggu fungsi silia,
menyebabkan remodeling saluran napas,24dan mengubah
sifat fisik sekret.12,25
Bayi dan anak-anak mempunyai ketidakstabilan dinding dada,
kapasitas sisa fungsional yang lebih rendah, dan diameter saluran
napas yang lebih kecil, yang memberikan tantangan tambahan untuk
membersihkan sekret saluran napas bahkan tanpa adanya penyakit
yang mengganggu refleks batuk.26Kehadiran NMD atau penyakit
neuron motorik meningkatkan kecenderungan komplikasi paru,
morbiditas, dan mortalitas pada populasi ini.
Tidak ada RCT atau penelitian lain yang ditemukan, dengan kualitas
apa pun, mengenai penggunaan obat inhalasi untuk meningkatkan
pembersihan jalan napas pada pasien ini. Meskipun beberapa
organisasi telah merekomendasikan terapi pembersihan jalan napas
nonfarmakologis,27-29hanya 2 pedoman yang merekomendasikan
penggunaan obat inhalasi untuk tujuan ini.29,30Pedoman praktik klinis
dari Konsorsium Pengobatan Tulang Belakang merekomendasikan
penggunaan mukolitik untuk manajemen sekresi ketika modalitas lain
tidak mencukupi.29Pedoman ini juga menyarankan penggunaan
larutan garam isotonik untuk sekret yang kental atau dehidrasi, tanpa
dukungan literatur atau bukti yang mendukung rekomendasi tersebut.
British Thoracic Society merekomendasikan nebulisasi larutan garam
normal untuk anak-anak dengan NMD dan sekret yang kental,
meskipun hal ini tidak
RESPIRATORICADALAH•JULI2015 VOL60 NHAI7
berdasarkan bukti yang dilaporkan.30Termasuk dalam
rekomendasi ini adalah pemberian bronkodilator pra-dosis untuk
meminimalkan bronkospasme dan uji coba awal untuk
menentukan keselamatan pasien. Namun, pedoman praktik
American College of Chest Physicians mengenai terapi protussif
farmakologis secara khusus menyatakan, berdasarkan bukti yang
cukup, bahwa obat-obatan ini tidak boleh diresepkan untuk
meningkatkan pembersihan jalan napas pada pasien dengan NMD
atau gangguan.31
Rekomendasi
Penggunaan agen aerosol untuk mengubah sifat fisik
dahak atau meningkatkan bersihan jalan napas tidak
direkomendasikan untuk pasien dengan NMD atau kelemahan
karena tidak cukup bukti.
Pasien Dewasa dan Anak Pasca Operasi
Pasien yang menjalani operasi berisiko mengalami komplikasi
paru pasca operasi, termasuk atelektasis, pneumonia,
pneumotoraks, efusi pleura, emboli paru, ARDS, empiema,
eksaserbasi penyakit paru yang sudah ada, dan gagal napas.32,33
Komplikasi pasca operasi ini berkontribusi terhadap risiko
pembedahan, terutama pembedahan kardiotoraks dan dinding
perut.33Insidensinya lebih tinggi pada pasien yang menjalani
operasi toraks (19 –59%) dibandingkan pasien yang menjalani
operasi perut bagian atas (16 –20%) atau bawah (0 – 5%).34
Atelektasis, termasuk atelektasis subklinis, telah dilaporkan terjadi
pada 90% dari seluruh subjek yang dianestesi.35Penyakit ini dapat
bertahan selama beberapa hari setelah operasi dan, selain
menyebabkan hipoksemia, dapat menyebabkan retensi sekret dan
pneumonia. Atelektasis juga dapat memperburuk atau memicu
perkembangan cedera paru akut.35,36Sekresi yang tertahan dapat
menyumbat saluran udara, menyebabkan penyerapan gas distal
dan kolaps alveolar, dan merupakan salah satu penyebab
atelektasis pada periode pasca operasi.37,38Sekresi yang tertahan
adalah alasan utama untuk memesan obat mukoaktif.
Dalam tinjauan sistematis ini, kami hanya menemukan 2
laporan berkualitas rendah pada populasi pasca operasi; keduanya
melibatkan penggunaan N-asetilsistein.39,40Hasil utama yang
menarik dalam setiap penelitian adalah kejadian atelektasis. RCT
Denmark membandingkan pemberian N-asetilsistein oral sebelum
operasi dan N-asetilsistein intravena pasca operasi dengan
strategi serupa yang menggunakan plasebo saline pada subjek
yang menjalani laparotomi atas elektif.39Para penulis tidak
menemukan perbedaan dalam fungsi paru atau kejadian
atelektasis. Laporan kedua menjelaskan 2 penelitian yang
melibatkan subjek yang menjalani operasi perut.40Dalam studi
pertama, subjek menerima N-asetilsistein intratrakeal setiap 2 jam
atau plasebo saline. Insiden atelektasis adalah 45% (9/20) pada
kelompok plasebo dibandingkan 10% (20/2) pada kelompok studi.
Studi kedua com-
1073
 AARC CLINISPRAKTIKGUIDELINE: AIRWAYCBELAJARTHERAPI

membandingkan N-asetilsistein intratrakeal versus nebulisasi Meja 2. Kejadian Merugikan yang Dilaporkan oleh Produsen dalam Sisipan
Kemasan untuk Pasien yang Diobati Dengan 2 Bronkodilator yang Umum
melalui alat pernapasan tekanan positif intermiten. Insiden
Digunakan
atelektasis adalah 20% (4/20) pada kedua kelompok.
Dua studi nonkomparatif N-asetilsistein pada subjek bedah Reaksi Merugikan Terjadi pada - 3% dari
toraks pasca operasi tidak dimasukkan dalam tinjauan Subyek (%)
sistematis ini, karena tidak memenuhi kriteria masuk.37,41Tidak Reaksi Merugikan
Ipratropium -
ada perbedaan yang ditemukan dalam kejadian atelektasis Ipratropium Albuterol
Albuterol
masif pasca operasi pada kelompok yang diberi N-asetilsistein (N 219)* (N 135)†
(N 100)*
nebulasi dibandingkan dengan kelompok yang tidak diobati.37
Sistem syaraf pusat
Penelitian lain menemukan bahwa kesan subjektif dari
Sakit kepala 6.4 9.0 3
kekentalan dahak dan kesulitan buang air besar menurun dan
Tremor tidak tidak 20
berat dahak yang dikeluarkan dan Shalo2
Gugup tidak tidak 4
membaik pada kelompok yang diberi N-asetilsistein nebulisasi Pusing 2.3 4 7
dibandingkan kelompok yang diberi saline selama crossover.41 Saluran pencernaan

Mual 4.1 2 4
Rekomendasi Telinga, hidung, dan tenggorokan

Mulut kering 3.2 3 tidak

Faringitis 3.7 4 1
(1) Mukolitik tidak dapat direkomendasikan untuk
Radang dlm selaput lendir 2.3 4 tidak
digunakan dalam pengobatan atelektasis karena tidak cukup Kardiovaskular
bukti. (2) Pemberian bronkodilator secara rutin pada pasien Hipertensi 0,9 4 1
pasca operasi tidak dianjurkan. Nyeri dada 3.2 tidak tidak

Pernafasan
Dampak Berbahaya Secara Fisik dan Finansial Batuk 4.6 6 4
Dispnea 9.6 9 tidak

Kurangnya bukti yang mendukung manfaat obat-obatan aerosol yang Bronkitis 14.6 20 4
tercantum pada Tabel 1 tidak berarti bahwa penggunaannya tidak Bronkospasme 2.3 5 8
Gangguan pernafasan tidak 4 tidak
berbahaya. Efek samping dari pemberian obat atau interaksi obat
Saluran pernafasan bagian atas 13.2 16 tidak
berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas. Selain itu, pemberian
infeksi
obat-obatan yang hanya memberikan sedikit manfaat atau bahkan tidak
Umum
memberikan manfaat apa pun kepada pasien, turut menambah beban Radang sendi 0,9 3 tidak

keuangan karena meningkatkan biaya layanan kesehatan. Nyeri 4.1 5 tidak

Banyak penelitian yang termasuk dalam tinjauan sistematis Gejala mirip influenza Sakit 3.7 1 tidak

yang dilakukan oleh Sathe et al5keduanya berkualitas buruk Punggung 3.2 tidak tidak

dalam melaporkan dampak buruk sebagai variabel hasil atau

Kejadian buruk untuk albuterol dilaporkan pada semua jenis subjek. Efek samping ipratropium dan
tidak mengatasi reaksi merugikan yang terkait dengan agen kombinasi albuterol dan ipratropium dilaporkan hanya terjadi pada subjek dengan PPOK.
intervensi. Sisipan kemasan pabrikan sangat membantu dan Ipratropium diberikan pada 500-g tiga kali/hari, dan albuterol diberikan pada 2,5 mg tiga kali/hari.

mengatasi efek samping dan reaksi merugikan yang umum. * Data berasal dari Referensi 43. †

Penyedia layanan kesehatan harus menyadari interaksi ini
sehubungan dengan obat-obatan dan menilai peluang pasien
untuk menghentikan terapi.
Mual, muntah, stomatitis, demam, rinorea, mengantuk,
sesak dada, iritasi bronkus, dan, lebih jarang,
bronkospasme pada pasien dengan asma adalah efek
samping yang terkait dengan pemberian N-asetilsistein
nebulasi.4,42Pendarahan di tempat suntikan dilaporkan
sebagai hasil yang merugikan dalam uji klinis yang
membandingkan N-asetilsistein yang diberikan melalui
pemberian intratrakeal dengan N-asetilsistein nebulisasi
yang diberikan melalui alat pernapasan tekanan positif
intermiten pada subjek pasca operasi.40Peristiwa ini
disebabkan oleh teknik pemberian invasif dan bukan
karena pengobatan.
Reaksi merugikan terhadap albuterol dan ipratropium yang
dilaporkan dalam literatur dan produsen serupa. Meja 2
Data berasal dari Referensi 44. ND
tidak ada data
memberikan efek buruk yang dilaporkan oleh produsen pada
sisipan kemasan. Efek samping yang kurang umum yang telah
dilaporkan sehubungan dengan penggunaan ipratropium
bromida termasuk takikardia, jantung berdebar, sakit mata, infeksi
saluran kemih, dan retensi urin. Karena ipratropium bromida
merupakan obat antikolinergik, obat ini tidak dianjurkan untuk
pasien dengan glaukoma sudut sempit, hipertrofi prostat, atau
obstruksi leher kandung kemih.43Meskipun kejadiannya tidak
dilaporkan, produsen mencantumkan reaksi merugikan seperti
urtikaria, angioedema, ruam, bronkospasme, suara serak, edema
orofaringeal, fibrilasi atrium, takikardia supraventrikular, dan
ekstrasistol setelah penggunaan larutan inhalasi albuterol. Dosis
berulang

1074 RESPIRATORICADALAH•JULI2015 VOL60 NHAI7

 AARC CLINISPRAKTIKGUIDELINE: AIRWAYCBELAJARTHERAPI
obat ini telah dikaitkan dengan penurunan kalium
serum.44
Meskipun larutan garam hipertonik direkomendasikan untuk pasien
CF, belum ada penelitian yang menunjukkan efektivitas pada populasi
pasien rawat inap lainnya. Penelitian menunjukkan bahwa pengobatan
tunggal dengan larutan garam hipertonik (kebanyakan penelitian
menggunakan 3%) dapat menyebabkan bronkospasme; menurunkan
FEV1 secara signifikan1(- 20%) dan Shalo; dan meningkatkan
2
permeabilitas pembuluh darah, adhesi neutrofil, dan sekresi kelenjar
(peradangan neurogenik) pada jaringan paru normal dan pada
penyakit paru.45-48Efek ini dapat terjadi meskipun telah dilakukan
perawatan awal dengan-agonis.46-52Keamanan pemberian satu kali
pemberian larutan garam hipertonik bergantung pada perlakuan awal
dengan-agonis, fungsi paru awal, penggunaan obat short-acting yang
berlebihan sebelumnya-2agonis, keluaran nebulizer, konsentrasi
garam, serta durasi dan frekuensi pengobatan.47,48Pemberian
bronkodilator sebelum pemberian mukolitik memakan waktu, dan
penelitian yang membuktikan keamanan, stabilitas, dan kemanjuran
bahan tambahan yang menggunakan kedua agen tersebut masih
kurang.53
Bukti menunjukkan bahwa terdapat peluang untuk membatasi
biaya layanan kesehatan tanpa menimbulkan konsekuensi
kesehatan yang merugikan.54Penggunaan jalur perawatan,
pedoman, dan/atau protokol memberikan kesempatan kepada
perawat untuk mengurangi penggunaan sumber daya yang tidak
perlu dan meningkatkan nilai layanan yang diberikan kepada
pasien dengan mencocokkan terapi dengan kebutuhan pasien.
Ketika pedoman, protokol, atau jalur perawatan digunakan, alat-
alat ini menetapkan rekomendasi untuk inisiasi, titrasi, evaluasi,
dan penghentian pengobatan. Dalam penilaian dampak pedoman
nasional untuk pengobatan pasien rawat inap dengan bronkiolitis,
McCulloh et al55hasil yang dilaporkan setelah pedoman nasional
untuk bronkiolitis diterapkan di 2 pusat kesehatan akademik.
Lebih sedikit anak yang menerima uji coba epinefrin rasemat
(17,8% vs 12,2%,P
atau albuterol sulfat (81,6% vs 72,6%,P . 001), dan
albuterol sulfat lebih sering dihentikan setelah
pedoman diberlakukan (28,6% vs 78,9%,P. 001). Kortiko-
penggunaan steroid pada anak-anak tanpa riwayat asma menurun
dengan penggunaan pedoman (26,5% vs 17,5%,P . 001).55
Penggunaan alat-alat tersebut meningkatkan efektivitas biaya dan
koordinasi perawatan dengan menargetkan intervensi terapeutik
kepada pasien yang paling diuntungkan.
Diskusi
Meskipun telah dinyatakan bahwa tidak adanya bukti tidak sama
dengan tidak adanya efektivitas, bahkan penelitian lemah yang
diidentifikasi dalam tinjauan sistematis ini tidak mendukung
penggunaan obat bronkodilator atau mukoaktif ketika mengobati atau
mencoba mencegah komplikasi paru pada orang dewasa atau anak-
anak tanpa adanya bukti. CF yang dirawat di rumah sakit. Meskipun
tergoda untuk melakukan ekstrapolasi dari penggunaan efektif
beberapa mediasi mukoaktif untuk meningkatkan
RESPIRATORICADALAH•JULI2015 VOL60 NHAI7
pembersihan jalan napas pada orang dengan CF dibandingkan dengan
mereka yang tidak memiliki CF, nampaknya, hingga saat ini, pendekatan ini
tidak hanya terbukti tidak berhasil, namun, dalam banyak kasus, pendekatan
ini juga berbahaya. Semua pengasuh menyadari pentingnya diktum
pertama, jangan menyakiti (primum non nocere). Kerugian dapat terjadi
dalam berbagai bentuk, termasuk kerugian fisik, pemborosan sumber daya
seperti waktu dan uang, serta kerugian intelektual, dimana kebijaksanaan
klinis mengalahkan bukti klinis. Kami sangat yakin bahwa pertimbangan ini
harus mendorong praktik perawatan pernapasan berbasis bukti.
Hal ini tidak berarti bahwa penggunaan obat mukoaktif yang efektif
untuk meningkatkan pembersihan saluran napas dan mencegah
komplikasi seperti atelektasis tidak ada gunanya. Namun,
kekurangannya adalah RCT yang dirancang dengan baik dan didukung
dengan tepat dengan pengukuran hasil yang bermakna secara klinis
dari obat-obatan mukoaktif yang sudah ada maupun yang baru, baik
secara mandiri atau dalam kombinasi dengan perangkat pembersihan
saluran napas.
Implikasi dan Arah Penelitian Masa Depan
Secara teori, penggunaan obat-obatan untuk meningkatkan pembersihan
jalan napas seharusnya merupakan praktik yang dapat diterima. Namun,
bukti yang mendukung praktik saat ini sangat terbatas.5
- agonis dapat meningkatkan frekuensi denyut silia pada subjek
sehat, namun dampaknya terhadap pembersihan lendir pada
subjek dengan penyakit paru tidak signifikan.56,57Sebagai agen
mukoregulasi, obat antikolinergik dapat mengurangi sekresi
mukus, namun bukti menunjukkan tidak ada perbaikan dalam
pembersihan mukus pada pasien dengan atau tanpa penyakit
paru.13Beberapa obat mukoaktif meningkatkan pembersihan
lendir ketika digunakan pada pasien dengan CF, namun bukti tidak
mendukung penggunaan obat ini untuk pasien dengan penyakit
paru non-CF.58-61Terapi baru untuk meningkatkan pembersihan
. 006)
lendir dalam situasi yang unik, seperti luka bakar dan cedera
inhalasi, telah menunjukkan hasil yang menjanjikan, namun
jumlah bukti yang ada masih sedikit, dan penyelidikan lebih lanjut
diperlukan sebelum membuat rekomendasi yang pasti.7
Kurangnya bukti tingkat tinggi berdampak signifikan pada
kemampuan terapis pernafasan untuk merekomendasikan atau
menolak penggunaan obat inhalasi untuk meningkatkan
pembersihan lendir. Pengambilan keputusan klinis harus
didasarkan pada kebutuhan masing-masing pasien, respons
terhadap terapi, dan potensi bahaya. Penelitian di masa depan
harus dirancang dengan cermat sehubungan dengan populasi
subjek, ukuran hasil, dan intervensi.62,63
UCAPAN TERIMA KASIH
Kami mengakui kontribusi signifikan dari Ibu Nila Sathe, Ibu Shanthi
Krishnaswami, Ibu Cathy Ficzere, Dr Jeff Andrews, dan Dr Melissa
McPheeters (Pusat Praktik Berbasis Bukti Vanderbilt, Nashville, Tennessee);
Dr Dean Hess (Rumah Sakit Umum Massachusetts dan Harvard
1075
 AARC CLINISPRAKTIKGUIDELINE: AIRWAYCBELAJARTHERAPI
Sekolah Kedokteran, Boston, Massachusetts); dan Tuan Richard Branson
(Fakultas Kedokteran Universitas Cincinnati, Cincinnati, Ohio).
REFERENSI
1. Asuh WM. Transportasi mukosiliar dan batuk pada manusia. Farmakol
Pulm Ada 2002;15(3):277-282.
2. Zaugg M, Lucchinetti E. Fungsi pernafasan pada lansia. Klinik
Anestesiol Amerika Utara 2000;18(1):47-58.
3. Hernandez ML, Harris B, Lay JC, Bromberg PA, Diaz-Sanchez D, Devlin RB,
dkk. Respon inflamasi saluran napas komparatif dari sukarelawan
normal terhadap tantangan ozon dan lipopolisakarida. Menghirup
Toksikol 2010;22(8):648-656.
4.Rogers DF. Agen mukoaktif untuk penyakit hipersekresi lendir saluran
napas. Perawatan Pernafasan 2007;52(9):1176-1193; diskusi 1193-1197.
5. Sathe NA, Krishnaswami S, Andrews J, Ficzere C, McPheeters ML. Agen
farmakologis yang meningkatkan pembersihan jalan napas pada pasien rawat
inap: tinjauan sistematis. Perawatan Pernafasan 2015;60(7):1061-1070.
6. Strickland SL, Rubin BK, Drescher GS, Haas CF, O'Malley CA, Volsko
TA, dkk. Pedoman Praktik Klinis AARC: efektivitas terapi
pembersihan jalan napas nonfarmakologis pada pasien rawat inap.
Perawatan Pernafasan 2013;58(12):2187-2193.
7. Flume PA, Robinson KA, O'Sullivan BP, Finder JD, Vender RL, Willey-
Courand DB, dkk. Pedoman paru fibrosis kistik: terapi pembersihan
jalan napas. Perawatan Pernafasan 2009;54(4):522-537.
8. Park GY, Park JW, Jeong DH, Jeong SH. Reaksi inflamasi sistemik dan
saluran napas berkepanjangan setelah menghirup asap. Dada 2003;
123(2):475-480.
9. Zorc JJ, Aula CB. Bronkiolitis: bukti terbaru tentang diagnosis dan
penatalaksanaan. Pediatri 2010;125(2):342-349.
10. Maselli R, Paciocco G. Asma: patofisiologi obstruksi bronkus.
Alergi 2000;55(Tambahan 61):49-51.
11. Milne S, Raja GG. Pencitraan tingkat lanjut pada PPOK:
wawasan patofisiologi paru. J Thorac Dis 2014;6(11):1570-1585.
12. Rubin BK. Pendekatan farmakologis terhadap pembersihan saluran napas:
agen mukoaktif. Pediatr Respir Rev 2006;7(Tambahan 1):S215-S219.
13. Desai MH, Mlcak R, Richardson J, Nichols R, Herndon DN. Penurunan
angka kematian pada pasien anak dengan cedera inhalasi dengan terapi
heparin/N-asetilsistin aerosol. J Rehabilitasi Perawatan Luka Bakar
1998;19(3):210-212.
14. Pulle DF, Kaca P, Dulfano MJ. Sebuah studi terkontrol tentang keamanan
dan kemanjuran kombinasi asetilsistein-isoproterenol. Curr Ada Res Clin
Exp 1970;12(8):485-492.
15. Pasteur MC, Bilton D, Bukit AT. Pedoman British Thoracic Society untuk
bronkiektasis non-CF. Thorax 2010;65(Tambahan 1):i1–i58.
16. Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, Hanania NA, Criner G, van der
Molen T, dkk. Diagnosis dan penatalaksanaan penyakit paru
obstruktif kronik stabil: pembaruan pedoman praktik klinis dari
American College of Physicians, American College of Chest
Physicians, American Thoracic Society, dan European Respiratory
Society. Ann Int Med 2011;155(3):179-191.
17. Sampai jumpa PT, Lau EM, Elkins MR. Strategi pembersihan saluran napas
farmakologis pada bronkiektasis. Euro Respir Monogr 2011;52:239-247.
18. Haas CF, Loik PS, Gay SE. Aplikasi pembersihan jalan nafas pada orang
tua dan pada pasien dengan gangguan neurologis atau neuromuskular.
Perawatan Pernafasan 2007;52(10):1362-1381; diskusi 1381.
19.McCool FD. Fisiologi global dan patofisiologi batuk. Peti
2006;129(1 Tambahan):48S–53S.
20.Boitano LJ. Penatalaksanaan bersihan jalan napas pada penyakit
neuromuskular. Perawatan Pernafasan 2006;51(8);913-22; diskusi 922-924.
21. Berlly M, Shem K. Manajemen pernapasan selama lima hari pertama
setelah cedera tulang belakang. J Med Tulang Belakang
2007;30(4):309-318.
1076
22. Arora S, Bunga O, Murray NP, Lee BB. Perawatan pernapasan pasien
dengan cedera tulang belakang leher: review. Resusitasi Crit Care 2012;
14(1):64-73.
23. Penemu JD. Perspektif tahun 2009 tentang Pernyataan American Thoracic
Society tahun 2004, “perawatan pernapasan pasien dengan distrofi otot
Duchenne. Pediatri 2009;123(Tambahan 4):S239-S241.
24. Livraghi A, Randell SH. Fibrosis kistik dan penyakit pernapasan lainnya
akibat gangguan pembersihan lendir. Toksikol Pathol
2007;35(1):116-129.
25. Fahy JV, Dickey BF. Fungsi dan disfungsi lendir saluran napas. NEJM
2010;363(23):2233-2247.
26. Oberwaldner B. Fisioterapi untuk pembersihan jalan napas di bidang pediatri.
Euro Respir J 2000;15(1):196-204.
27. Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannaccone ST, dkk.
Perawatan pernapasan pasien dengan distrofi otot Duchenne. Am J
Respir Crit Care Med 2004;170(4):456-465.
28. Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, Inggris JD, Forshew D, Johnston
W, dkk. Pembaruan parameter praktik: perawatan pasien dengan
sklerosis lateral amiotrofik: terapi obat, nutrisi, dan pernapasan
(tinjauan berbasis bukti). Neurologi 2009;73(15):1218- 1226.
29. Birnkrant DJ, Bushby KM, Amin RS, Bach JR, Benditt JO, Eagle M, dkk.
Manajemen pernapasan pasien dengan distrofi otot Duchenne:
artikel khusus kelompok kerja pertimbangan perawatan DMD.
Pediatr Pulmonol 2010;45(8):739-748.
30. Bott J, Blumenthal S, Buxton M, Ellum S, Falconer C, Garrod R, dkk.
Pedoman penatalaksanaan fisioterapi pada pasien dewasa, medis,
dan bernapas spontan. Thorax 2009;64(Tambahan 1):i1– i51.
31. Bolser DC. Penekan batuk dan terapi protussif farmakologis.
Peti 2006;129(1 Suppl):238S–249S.
32. Sabaté S, Mazo V, Canet J. Memprediksi komplikasi paru pasca
operasi: implikasi terhadap hasil dan biaya. Curr Opin
Anestesiol 2014;27(2):201-209.
33. Shander A, Fleisher LA, Barie PS, Bigatello LM, Sladen RN, Watson CB.
Beban klinis dan ekonomi dari komplikasi paru pasca operasi:
pertemuan puncak keselamatan pasien tentang definisi, intervensi
pengurangan risiko, dan strategi pencegahan. Kedokteran Perawatan
Kritik 2011;39(9): 2163-2172.
34. Sachdev G, Napolitano LM. Komplikasi paru pasca operasi:
pneumonia dan gagal napas akut. Klinik Bedah Utara Am 2012;
92(2):321-344.
35. Hedenstierna G, Edmark L. Mekanisme atelektasis pada periode
perioperatif. Praktik Terbaik Res Clin Anaesthesiol
2010;24(2):157-169.
36. Muders T, Wrigge H. Wawasan baru menjadi bukti eksperimental tentang
atelektasis dan penyebab cedera paru-paru. Praktik Terbaik Res Clin
Anaesthesiol 2010;24(2):171-182.
37. Silvola HJ, Salonen I, Tala P. Asetilsistin inhalasi dan atelektasis
pasca operasi pada bedah toraks. Ann Chir Gynaecol Fenn 1967;
56(2):233-236.
38. Kreider SAYA, Lipson DA. Bronkoskopi untuk atelektasis di ICU:
laporan kasus dan tinjauan literatur. Peti 2003;124(1):344-350.
39. Jepsen S, Klaerke A, Nielsen PH, Nielsen ST, Simonsen O. Pemberian N-
acetylcystine secara sistemik tidak berpengaruh pada fungsi paru pasca
operasi setelah laparotomi atas elektif pada pasien paru yang sehat.
Pemindaian Acta Anestesiol 1989;33(3):219-222.
40. Thomas PA, Lynch RE, Merrigan EH. Pencegahan atelektasis
paru pasca operasi: review dari 215 kasus dan evaluasi
asetilsistin. Saya Ahli Bedah 1966;32(5):301-307.
41. Galon AM. Evaluasi asetilsistin nebulisasi dan saline normal
dalam pengobatan retensi dahak setelah torakotomi. Thoraks
1996;51(4):429-432.
RESPIRATORICADALAH•JULI2015 VOL60 NHAI7
 AARC CLINISPRAKTIKGUIDELINE: AIRWAYCBELAJARTHERAPI
42. Acetylcysteine: informasi sisipan paket dan label. http://druginserts.com/
lib/rx/meds/acetylcysteine-7.Diakses 25 Januari 2015.
43. Larutan inhalasi ipratropium bromida 0,02% sisipan kemasan. Columbia,
Carolina Selatan: Farmasi Ritedose; 2013.
44. Larutan inhalasi albuterol sulfat 0,5% dalam kemasan. Tampa, FL:
Bausch & Lomb; 2013.
45. Umeno E, McDonald DM, Nadel JA. Saline hipertonik meningkatkan
permeabilitas pembuluh darah di trakea tikus dengan menghasilkan
peradangan neurogenik. J Clin Investasikan 1990;85(6):1905-1908.
46. Taube C, Holz O, Mücke M, Jörres RA, Magnussen H. Respon saluran
napas terhadap garam hipertonik yang dihirup pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik sedang hingga berat. Am J Respir Crit
Care Med 2001;164(10):1810-1815.
47. Pizzichini E, Pizzichini MM, Leigh R, Djukanović R, Sterk PJ.
Keamanan induksi dahak. Eur Respir J 2002;20(37 Suppl):9s–18s.
48. Rytilä PH, Lindqvist AE, Laitinen LA. Keamanan induksi dahak pada
penyakit paru obstruktif kronik. Euro Respir J 2000;15(6):
1116-1119.
49. Wong HH, Fahy JV. Keamanan salah satu metode induksi dahak
pada subjek asma. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(1):299-303.
50. Hunter CJ, Ward R, Woltmann G, Wardlaw AJ, Pavord ID. Keamanan dan tingkat
keberhasilan induksi dahak menggunakan nebuliser ultrasonik keluaran
rendah. Kedokteran Pernafasan 1999;93(5):345-348.
51. Pizzichini MM, Pizzichini E, Clelland L, Efthimiadis A, Mahony J,
Dolovich J, Hargreave FE. Dahak pada asma eksaserbasi parah:
kinetika indeks inflamasi setelah pengobatan prednison. Am J
Respir Crit Care Med 1997;155(5):1501-1508.
52. Vlachos-Mayer H, Leigh R, Sharon RF, Hussack P, Hargreave FE.
Keberhasilan dan keamanan induksi dahak dalam pengaturan klinis.
Euro Respir J 2000;16(5):997-1000.
RESPIRATORICADALAH•JULI2015 VOL60 NHAI7
53. Burchett DK, Darko W, Zahra J, Noviasky J, Probst L, Smith A. Panduan
pencampuran dan kompatibilitas untuk obat-obatan yang umumnya
mengandung aerosol. Am J Sistem Kesehatan Pharm 2010;73(3):227-230.
54. Orszag PR, Ellis P. Mengatasi kenaikan biaya perawatan kesehatan—pandangan
dari Kantor Anggaran Kongres. N Engl J Med 2007;357(19):1885- 1887.
55. McCulloh RJ, Smitherman SE, Koehn KL, Alverson BK. Menilai dampak
pedoman nasional terhadap pengelolaan anak-anak yang dirawat di
rumah sakit karena bronkiolitis akut. Pediatr Pulmonol 2014;49(7):
688-694.
56. Rubin BK. Lendir, dahak, dan dahak pada fibrosis kistik. Perawatan
Pernafasan 2009;54(6):726-732; diskusi 732.
57. Restrepo RD. Adrenergik inhalasi dan antikolinergik pada penyakit paru
obstruktif: apakah meningkatkan pembersihan mukosiliar? Perawatan
Pernafasan 2007;52(9):1159-1173; diskusi 1173-1175.
58. Rubin BK. Mukolitik, ekspektoran, dan obat mukokinetik. Perawatan
Pernafasan 2007;52(7):859-865.
59. Rubin BK. Terapi aerosol pediatrik: perangkat baru dan obat baru.
Perawatan Pernafasan 2011;56(9):1411-1421; diskusi 1421-1423.
60. Judson MA, Chaudhry H, Compa DR, O'Donnell AE. Sebuah studi Delphi
tentang farmakoterapi untuk bronkiektasis fibrosis non-kistik. Am J Med
Sci 2014;348(5):387-393.
61. Hart A, Sugumark K, Milan SJ, Fowler SJ, Crossingham I. Agen
hiperosmolar inhalasi untuk bronkiektasis. Sistem Basis Data Cochrane
Rev 2014;5:CD002996.
62. Rubin BK. Merancang uji klinis untuk mengevaluasi terapi pembersihan lendir.
Perawatan Pernafasan 2007;52(10):1348-1358; diskusi 1358-1361.
63. Donaldson SH, Corcoran TE, Laube BL, Bennett WD. Pembersihan
mukosiliar sebagai ukuran hasil untuk penelitian klinis fibrosis kistik.
Proc Am Thorac Soc 2007;4(4):399-405.
1077