SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH/TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur : ……………………………………../….....................tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/tidak lagi*) menjadi

anggota partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar
sebagai calon anggota KPPS dalam Pemilihan Umum Tahun 2024.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS dalam
Pemilihan Umum Tahun 2024.

Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(…….................................)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Bagi yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat
keterangan dari pimpinan partai politik yang bersangkutan