Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA KASIH BUNDA YANTI

Nomor SIO: 440/14/VII/Klinik/Yankes/DINKES/2019


Kp.Warung Jambe, No 10 Rt 04 Rw 10, Ds. Rajamandala, Kec Cipatat, Kab Bandung Barat
Tlp/WA: 02286817462 Email: klnikbundayanti@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIK


NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :

Mendelegasikan kepada:

Nama :
Jabatan/profesi :

Untuk melaksanakan Tindakan pemberian pelayanan anasthesi dan bedah dikarenakan saat
ini pemberi delegasi tidak berada ditempat.
Demikian untuk dijadikan periksan dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Delegasi Yang memberi Delegasi

………………………………. …………………………………….

Anda mungkin juga menyukai