Lampiran Surat

Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022

Tanggal : April 2022

Kop Surat Instansi

LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA

No. Surat ………………

………………… Tanggal………. Tahun ………

Dari RS……….. ,Puskesmas ………. dan Puskesmas …………
Jumlah Peserta 12 Dokter

Nama Nadia Rahmadani

Pendamping di RS dr. Sri Wulan Sari
Pendamping di Puskesmas dr. Siti Zamzamah dan dr. Hj. Nuke H. Setiati, DK
Jumlah dokter Internsip12 orang terdiri dari :

1.1.Peserta Internsip

Nama Nadia Rahmadani

a. Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus 382 orang
Bayi : 29,33 %
Dewasa : 76 %
Lansia : 22 %
Kasus Medik : 64,67 %
Kasus Bedah : 23,67%
Kasus Kegawatdaruratan : 0%
Kebidanan dan perinatal : 23,67 %
Kejiwaan : 5,33 %
Medikolegal : 0%

b. Tindakan medis : Memasang Infus 120%, Memasang Kateter 280%, Menjahit Luka
120%, Bedah Minor 160%, Memasang NGT 250%, Menolong
Partus 150%
c. Laporan Kasus : 1 kasus diseminarkan, 2 kasus sebatas dilaporkan
d. Presentasi Kasus : 1 kasus diseminarkan
e. Tindakan lainnya :-
f. UKM : 5 laporan F1, 5 laporan F2, 6 laporan F3, 5 laporan F4, 5 laporan
F5, 6 laporan F6
g. Mini Project : 1 laporan

Kesimpulan a-g:
A. Melebihi standar: sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan

RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

Jl. Raya Bukit Datuk, Dumai - 28825
Telp : (0765) 44 3601 – 44 3688 FAX. (0765) 38370
E-mail : sekretaris.rspd@gmail.com | https://www.pertamedika.co.id
 lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk;masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampatk adanya perubahan menuju yang lebih baik
a. Penilaian kinerja akhir:
A. Melebihi standar: sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk;masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampatk adanya perubahan menuju yang lebih baik

b. Penilaian lain :
Ada masalah etika /absensi / disiplin / sanksi hukum :
Kalau ada masalah uraikan

c. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas...........) (Puskesmas...........)
Nama dr. Sri Wulan Sari Nama dr. Siti Zamzamah Nama dr. Hj. Nuke H. Setiati, DK
NIP …………… NIP …………… NIP. 196808312002122001

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator
Wahana Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

Jl. Raya Bukit Datuk, Dumai - 28825
Telp : (0765) 44 3601 – 44 3688 FAX. (0765) 38370
E-mail : sekretaris.rspd@gmail.com | https://www.pertamedika.co.id
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Kop Surat Instansi (RS)

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,
KIDI Provinsi......

Pada hari ini......... Tanggal ............ setelah mempertimbangkan kinerja yang

dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama ......... tempat wahana
RS......... dan Puskesmas.......... pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas...........) (Puskesmas...........)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP……………. NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator
Wahana Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

Jl. Raya Bukit Datuk, Dumai - 28825
Telp : (0765) 44 3601 – 44 3688 FAX. (0765) 38370
E-mail : sekretaris.rspd@gmail.com | https://www.pertamedika.co.id
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Kop Surat Instansi (RS)

SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PIDI

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

Yang Terhormat,
KIDI Provinsi......

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai
melaksanakan PIDI Angkatan III Periode Agustus 2021 (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Koordinator Wahana
Direktur/Pimpinan RS

Nama.................
NIP ....................

RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

Jl. Raya Bukit Datuk, Dumai - 28825
Telp : (0765) 44 3601 – 44 3688 FAX. (0765) 38370
E-mail : sekretaris.rspd@gmail.com | https://www.pertamedika.co.id
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang Belum Selesai Melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia

NO NAMA PESERTA LAMA WAKTU KETERANGAN WAKTU

INTERNSIP PERPANJANGAN PENYELESAIAN
(TGL/BULAN/
MASA INTERNSIP TAHUN)
1 Pindahan dari......., Perpanjangan
Izin melahirkan, izin PIDI akan
sakit dsb dilaksanakan
….. sd ……
2 Perpanjangan
PIDI akan
dilaksanakan
….. sd ……
3 Perpanjangan
PIDI akan
dilaksanakan
….. sd ……
dst

RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

Jl. Raya Bukit Datuk, Dumai - 28825
Telp : (0765) 44 3601 – 44 3688 FAX. (0765) 38370
E-mail : sekretaris.rspd@gmail.com | https://www.pertamedika.co.id
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Kop Surat

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

Yang Terhormat,
Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan
di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip

(terlampir), untuk penerbitan STSI dan Permohonan untuk penerbitan STR ke KKI.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan

terima kasih.

Kota....,.......................2022
Ketua KIDI Provinsi,

Ttd

Nama..........
NIP ............

RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

Jl. Raya Bukit Datuk, Dumai - 28825
Telp : (0765) 44 3601 – 44 3688 FAX. (0765) 38370
E-mail : sekretaris.rspd@gmail.com | https://www.pertamedika.co.id
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang telah selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia
Dan mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PESERTA PERIODE WAHANA RUMAH KETERANGAN

INTERNSIP SAKIT DAN
PUSKESMAS
1 Pindahan dari......dsb
2
3
dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belumh selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia
Dan tidak berhak mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PERIODE WAHANA WAKTU KETERANGAN

PESERTA RUMAH SAKIT PENYELESAIAN
INTERNSIP DAN (TGL/BULAN/
PUSKESMAS TAHUN)
1 Pindahan dari .....
dsb
2
3
dst

RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

Jl. Raya Bukit Datuk, Dumai - 28825
Telp : (0765) 44 3601 – 44 3688 FAX. (0765) 38370
E-mail : sekretaris.rspd@gmail.com | https://www.pertamedika.co.id
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Kop Surat Instansi

SURAT TUGAS
No. ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia Periode .....
sd ............... di wahana : Rumah Sakit ............, Puskesmas..............., Puskesmas ...............
Kabupaten ..........., Provinsi ...................

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan
semestinya, Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun
SDM Kesehatan.

Kota, Tanggal/bulan/2022
Pimpinan RS/Puskesmas..........

Nama ..........................
NIP ............................

RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

Jl. Raya Bukit Datuk, Dumai - 28825
Telp : (0765) 44 3601 – 44 3688 FAX. (0765) 38370
E-mail : sekretaris.rspd@gmail.com | https://www.pertamedika.co.id
RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI
Jl. Raya Bukit Datuk, Dumai - 28825
Telp : (0765) 44 3601 – 44 3688 FAX. (0765) 38370
E-mail : sekretaris.rspd@gmail.com | https://www.pertamedika.co.id