DATA DEMOGRAFI

Nama inisial :

Usia :

Alamat :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

No. Urut :

Kuesioner Risiko Urolithiasis

Petunjuk pengisian :
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pertanyaan yang mungkin sesuai dengan kebiasaan
bapak/ibu dalam kehidupan sehari-hari. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan
memberikan tanda centang (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan jawaban
yang anda rasakan.

Terdapat empat pilihan yang disediakan dengan keterangan sebagai berikut :

- Tidak pernah : tidak pernah dilakukan
- Kadang-kadang : dilakukan 1-2x seminggu
- Sering : dilakukan 3-4x seminggu
- Selalu : dilakukan 5-7x seminggu

No Pertanyaan Tidak Kadang- Sering Selalu

pernah kadang
Saya mengolah air sumur yang saya
1 minum dengan cara merebusnya terlebih
dahulu sampai mendidih
2 Dalam penyajian air minum saya saring
terlebih dahulu sebelum di minum
3 Sebelum dimasak saya selalu mengcecek
air sumur yang saya minum apakah air
sumur tersebut berwarna atau tidak
4 Air sumur yang saya minum di endapkan
 terlebih dahulu sebelum dimasak
5 Air sumur yang telah saya masak
diendapkan terlebih dahulu sebelum saya
minum
6 Saya menggunakan zat kimia (seperti
tawas) sebagai campuran air sumur yang
saya minum
7 Saya merasakan salah satu gejala seperti
sakit perut, mual dan muntah setelah
minum air yang berasal dari sumur
8 Air sumur yang saya minum terasa bau
9 Saya menggunakan sumber lain untuk
kebutuhan minum, seperti air galon/isi
ulang
10 Saya menggunakan air yang saya minum
untuk kebutuhan sehari-hari seperti mandi,
mencuci sayuran, memasak dll
11 Saya minum air putih 2 liter dalam sehari
12 Saya minum air putih sebelum dan
sesudah bangun tidur
13 Saya menghindari menahan buang air
kecil
14 Saya merasakan sakit saat buang air kecil
15 Saya mengalami kesulitan dalam buang
air kecil