LAMPIRAN

 Cover Laporan
 Lembar Pengesahan
 Penilaian
 Agenda Harian
 Daftar Hadir Peserta PPL
 Form Monitoring & Evaluasi
LAMPIRAN
Cover laporan PPL

LAPORAN
PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)
DI ……………… (TULISKAN LOKASI PPL)
Diajukan untuk melengkapi persyaratan penyelesaian
Kegiatan Praktik Pengalaman Lapangan (PPL)
Pada Program Studi S1 ………… (Tuliskan Nama Program
Studi)

Oleh :
(Tuliskan Nama)
NIM: (Tuliskan NIM)

Dosen Pembimbing Lapangan:

(Tuliskan Nama DPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI

(STAIMA)
Jl. KH. Masduqie Ali, Kasab Babakan Ciwaringin Cirebon 45167
Telp./Fax. (0231)343431 Website: staima.ac.id E-mail: info@staima.ac.id
Lampiran

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PPL STAI MA’HAD ALI CIREBON

Nama :
NIM :
Tempat PPL :

Laporan ini telah diperiksa dan memenuhi syarat DISAHKAN SEBAGAI LAPORAN
AKHIR PPL STAIMA Tahun Akademik 2022/2023.

Cirebon, …………..
Dosen Pembimbing
Kepala Sekolah
Lapangan

……………………….
…………………………
NIP.
NIDN.
Mengetahui,
Ketua Panitia PPL STAIMA
Cirebon

…………………………….
NIDN.
Form Penilaian PPL oleh Guru Pamong
Lampiran N1

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

LEMBAR PENILAIAN PERANGKAT PEMBELAJARAN

Nama Mahasiswa :.................................................

NIM :.................................................
1. Tulislah jumlah skor dari 10 - 100
2. Kalkulasikan hasil akhir penilaian dari akumulasi skor dibagi jumlah aspek penilaian

Kurikulum 2013
No. Aspek Penilaian Indikator Penilaian Skor Catatan
1. Program Tahunan Kesesuaian indentitas sekolah/madrasah,
Kompetensi Inti, Kompetensi Dasar, Materi dan
Alokasi Waktu
2. Program Semester Kesesuaian indentitas sekolah/madrasah,
Kompetensi Inti, Kompetensi Dasar, Indikator
Pencapaian Kompetensi, dan Alokasi Waktu
3. Silabus Kesesuaian indentitas sekolah/madrasah,
Kompetensi Inti, Kompetensi Dasar, Indikator
Pencapaian Kompetensi, Nilai Karakter, Kegiatan
Pembelajaran, Alokasi Waktu, sumber belajar, dan
penilaian.
4. RPP Kesesuaian indentitas sekolah/madrasah, Tujuan
Pembelajaran, Kegiatan Pembelajaran, dan
Penilaian.
Total

Skor Total
NILAI AKHIR N1 = 4¿
¿
Kurikulum Merdeka
No. Aspek Penilaian Indikator Penilaian Skor Catatan
1. Alur Tujuan Kesesuaian indentitas sekolah/madrasah,
Pembelajaran Domain/Elemen, Capaian Pembelajaran, Tujuan
Pembelajaran, Ruang Lingkup Materi, dan Alokasi
Waktu.
2. Modul/Bahan Ajar Kesesuaian Informasi Umum, Komponen Inti, dan
Lampiran.
Total

Skor Total
NILAI AKHIR N1 = 2¿
¿

Cirebon,…………………………
GURU PAMONG

......................................................
NIP.
Lampiran N2

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

LEMBAR PENILAIAN PRAKTIK MENGAJAR

Nama Mahasiswa :.................................................

NIM :.................................................
Prodi :.................................................
Tempat Praktik :.................................................

Petunjuk penilaian:
1. Tulislah jumlah skor 10-100
2. Kalkulasikan hasil akhir penilaian dari akumulasi skor dibagi jumlah indikator
No. Aspek Indikator Penilaian skor Catatan
Penilaian
1. Keterampilan a. Menarik perhatian siswa
Membuka b. Memberi salam
Pelajaran c. Membuka dengan doa
d. Memberikan apersepsi
e. Penyampaian TP
2. Keterampilan a. Menguasai materi bahan
Menyampaikan ajar
Materi b. Menyajikan materi
secara sistemats
c. Memberikan penekanan
pada hal-hal penting
3. Keterampilan a. Menyiapkan dan
penggunaan meggunakan media
Media sesuai dengan materi
Pembelajaran b. Menggunakan media
dengan tepat
4. Keterampilan a. Memakai metode dan
penggunaaan strategi yang sesuai
metode dan dengan materi dan
strategi karakteristik kebutuhan
pembelajaran siswa
b. Menciptakan suasana
pembelajaran yang
optimal, aman dan
kondusif (cepat tanggap,
membagi perhatian,
memberikan petunjuk,
teguran)
c. Ketepatan
 mengalokasikan waktu
5. Skenario dan a. Kesesuaian strategi dan
Narasi Aktivitas metode pembelajaran
pembelajaran dengan tujuan, materi
pembelajaran, dan
kebutuhan siswa
b. Kesesuaian langkah-
langkah dan prosedural
pembelajaran dengan
kompetensi dasar dan
alokasi waktu
6. Pemilihan Kesesuaian sumber belajar
sumber belajar dengan tujuan pembelajaran,
materi pembelajaran, dan
karakteristik kebutuhan siswa
7. Evaluasi hasil Kesesuaian teknik, tipe dan
belajar bentuk instrumen penilaian
dengan tujuan, materi
pembelajaran , kejelasan
prosedural dan kalkulasi
penilaian, kelengkapan
instrumen dan
karakteristik kebutuhan siswa
Total Skor Total
NILAI AKHIR N2 = 7¿
¿

Cirebon,…………………………

GURU PAMONG

......................................................
NIP.

Lampiran N3
 PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

LEMBAR PENILAIAN KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Nama Mahasiswa :.................................................

NIM :.................................................
Prodi :.................................................
Tempat Praktik :.................................................

Petunjuk penilaian:
1. Tulislah jumlah skor 10-100
2. Kalkulasikan hasil akhir penilaian dari akumulasi skor dibagi jumlah indikator
No. Indikator Penilaian skor Catatan
1. Kewibawaan sebagai pribadi calon guru
2. Kearifan dalam mengambil keputusan
3. Menjadi contoh dalam bersikap dan berperilaku
4. Kesesuaian kata dan tindakan
5. Kemampuan mengendalikan diri dalam berbagai
situasi dan kondisi
6. Kedisiplinan
7. Kesopanan dan kelancaran berkomunikasi
Total Skor Total
NILAI AKHIR N3 = 7¿
¿

Cirebon,…………………………

GURU PAMONG

......................................................
NIP.

Lampiran N4
 PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

LEMBAR PENILAIAN KOMPETENSI SOSIAL

Nama Mahasiswa :.................................................

NIM :.................................................
Prodi :.................................................
Tempat Praktik :.................................................

Petunjuk penilaian:
1. Tulislah jumlah skor 10-100
2. Kalkulasikan hasil akhir penilaian dari akumulasi skor dibagi jumlah indikator
No. Indikator Penilaian skor Catatan
1. Kemampuan menyampaikan pendapat
2. Kemampuan menerima kritik, saran, dan pendapat
orang lain
3. Mudah bergaul di kalangan sesama praktikan dan
civitas Madrasah/Sekolah
Kerja sama dalam kelompok/ teman praktikan dan
4. civitas Madrasah/Sekolah
5. Toleransi terhadap keberagaman di
Madrasah/Sekolah
Total
Skor Total
NILAI AKHIR N4 = 5¿
¿

Cirebon,…………………………

GURU PAMONG

......................................................
NIP.
Lampiran NPM

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

PENILAIAN KEBERHASILAN PPL

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Lembaga :……………………………………

Guru Pamong :……………………………………

Aspek Penilaian Nilai Nilai

No. NAMA NIM Total Rata-
MAHASISWA Perangkat Praktik Kompetensi Kompetensi rata
Pembelajaran Mengajar Kepribadian Sosial (NPM)
(N1) (N3)
(N2) (N4)
1
2
3
4
5
6

Cirebon,…………………………

GURU PAMONG

......................................................
NIP.

*Harap nilai diisi dengan angka interval 0 s/d 100

Nilai Total
¿
*Nilai Rata-rata 4¿
¿
Form Penilaian PPL oleh Dosen Pembimbing Lapangan
Lampiran N1

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

LEMBAR PENILAIAN PERANGKAT PEMBELAJARAN

Nama Mahasiswa :.................................................

NIM :.................................................
1. Tulislah jumlah skor dari 10 - 100
2. Kalkulasikan hasil akhir penilaian dari akumulasi skor dibagi jumlah aspek penilaian

Kurikulum 2013
No. Aspek Penilaian Indikator Penilaian Skor Catatan
1. Program Tahunan Kesesuaian indentitas sekolah/madrasah,
Kompetensi Inti, Kompetensi Dasar, Materi dan
Alokasi Waktu
2. Program Semester Kesesuaian indentitas sekolah/madrasah,
Kompetensi Inti, Kompetensi Dasar, Indikator
Pencapaian Kompetensi, dan Alokasi Waktu
3. Silabus Kesesuaian indentitas sekolah/madrasah,
Kompetensi Inti, Kompetensi Dasar, Indikator
Pencapaian Kompetensi, Nilai Karakter, Kegiatan
Pembelajaran, Alokasi Waktu, sumber belajar, dan
penilaian.
4. RPP Kesesuaian indentitas sekolah/madrasah, Tujuan
Pembelajaran, Kegiatan Pembelajaran, dan
Penilaian.
Total

Skor Total
NILAI AKHIR N1 = 4¿
¿
Kurikulum Merdeka
No. Aspek Penilaian Indikator Penilaian Skor Catatan
1. Alur Tujuan Kesesuaian indentitas sekolah/madrasah,
Pembelajaran Domain/Elemen, Capaian Pembelajaran, Tujuan
Pembelajaran, Ruang Lingkup Materi, Kode
Bahan Ajar, dan Alokasi Waktu.
2. Modul/Bahan Ajar Kesesuaian Informasi Umum, Komponen Inti, dan
Lampiran.
Total

Skor Total
NILAI AKHIR N1 = 2¿
¿

Cirebon,…………………………
DOSEN PEMBIMBING
LAPANGAN

......................................................
NIDN.
Lampiran N2

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

LEMBAR PENILAIAN PRAKTIK MENGAJAR

Nama Mahasiswa :.................................................

NIM :.................................................
Prodi :.................................................
Tempat Praktik :.................................................

Petunjuk penilaian:
1. Tulislah jumlah skor 10-100
2. Kalkulasikan hasil akhir penilaian dari akumulasi skor dibagi jumlah indikator
No. Aspek Indikator Penilaian skor Catatan
Penilaian
1. Keterampilan a. Menarik perhatian siswa
Membuka b. Memberi salam
Pelajaran c. Membuka dengan doa
d. Memberikan apersepsi
e. Penyampaian TP
2. Keterampilan a. Menguasai materi bahan
Menyampaikan ajar
Materi b. Menyajikan materi
secara sistemats
c. Memberikan penekanan
pada hal-hal penting
3. Keterampilan a. Menyiapkan dan
penggunaan meggunakan media
Media sesuai dengan materi
Pembelajaran b. Menggunakan media
dengan tepat
4. Keterampilan a. Memakai metode dan
penggunaaan strategi yang sesuai
metode dan dengan materi dan
strategi karakteristik kebutuhan
pembelajaran siswa
b. Menciptakan suasana
pembelajaran yang
optimal, aman dan
kondusif (cepat tanggap,
membagi perhatian,
memberikan petunjuk,
 teguran)
c. Ketepatan
mengalokasikan waktu
5. Skenario dan c. Kesesuaian strategi dan
Narasi Aktivitas metode pembelajaran
pembelajaran dengan tujuan, materi
pembelajaran, dan
kebutuhan siswa
d. Kesesuaian langkah-
langkah dan prosedural
pembelajaran dengan
kompetensi dasar dan
alokasi waktu
6. Pemilihan Kesesuaian sumber belajar
sumber belajar dengan tujuan pembelajaran,
materi pembelajaran, dan
karakteristik kebutuhan siswa
7. Evaluasi hasil Kesesuaian teknik, tipe dan
belajar bentuk instrumen penilaian
dengan tujuan, materi
pembelajaran , kejelasan
prosedural dan kalkulasi
penilaian, kelengkapan
instrumen dan
karakteristik kebutuhan siswa
Total Skor Total
NILAI AKHIR N2 = 7¿
¿

Cirebon,…………………………

Dosen Pembimbing
Lapangan

......................................................
NIDN.
Lampiran N3

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

LEMBAR PENILAIAN KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Nama Mahasiswa :.................................................

NIM :.................................................
Prodi :.................................................
Tempat Praktik :.................................................

Petunjuk penilaian:
1. Tulislah jumlah skor 10-100
2. Kalkulasikan hasil akhir penilaian dari akumulasi skor dibagi jumlah indikator
No. Indikator Penilaian skor Catatan
1. Kewibawaan sebagai pribadi calon guru
2. Kearifan dalam mengambil keputusan
3. Menjadi contoh dalam bersikap dan berperilaku
4. Kesesuaian kata dan tindakan
5. Kemampuan mengendalikan diri dalam berbagai
situasi dan kondisi
6. Kedisiplinan
7. Kesopanan dan kelancaran berkomunikasi
Total Skor Total
NILAI AKHIR N3 = 7¿
¿

Cirebon,…………………………

Dosen Pembimbing
Lapangan

......................................................
NIDN.
Lampiran N4

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

LEMBAR PENILAIAN KOMPETENSI SOSIAL

Nama Mahasiswa :.................................................

NIM :.................................................
Prodi :.................................................
Tempat Praktik :.................................................

Petunjuk penilaian:
1. Tulislah jumlah skor 10-100
2. Kalkulasikan hasil akhir penilaian dari akumulasi skor dibagi jumlah indikator
No. Indikator Penilaian skor Catatan
1. Kemampuan menyampaikan pendapat
2. Kemampuan menerima kritik, saran, dan pendapat
orang lain
3. Mudah bergaul di kalangan sesama praktikan dan
civitas Madrasah/Sekolah
Kerja sama dalam kelompok/ teman praktikan dan
4. civitas Madrasah/Sekolah
5. Toleransi terhadap keberagaman di
Madrasah/Sekolah
Total
Skor Total
NILAI AKHIR N4 = 5¿
¿

Cirebon,…………………………

Dosen Pembimbing
Lapangan

......................................................
NIDN.
Lampiran NPB

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

PENILAIAN KEBERHASILAN PPL

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Lembaga :……………………………………

Dosen pembimbing Lapangan :……………………………………

Aspek Penilaian Nilai Nilai

No. NAMA NIM Total Rata-
MAHASISWA Perangkat Praktik Kompetensi Kompetensi rata
Pembelajaran Mengajar Kepribadian Sosial (NPM)
(N1) (N3)
(N2) (N4)
1
2
3
4
5
6

Cirebon,…………………………

Dosen Pembimbing
Lapangan

......................................................
NIDN.

*Harap nilai diisi dengan angka interval 0 s/d 100

 Nilai Total
¿
*Nilai Rata-rata 4¿
¿
Lampiran NL

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

NILAI LAPORAN PPL

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

1. Jumlah Mahasiswa :
2. Dosen Pembimbing Lapangan :
3. Lembaga PPL :
Komponen Penilaian :
Nilai Nilai Keterangan
No Nama Mahasiswa Nilai Rata-
Penguasaan Redaksi Metode
Total rata
substansi Penulisan Penelitian
(NL)
1
2
3
4
5
6

Cirebon, ..........................

Dosen Pembimbing
Lapangan

................................................
NIDN.

*Harap nilai diisi dengan angka interval 10 s/d 100

 Nilai Total
*Nilai Rata-rata ¿
3
*Mahasiswa yang tidak aktif mengikuti PPL dan tidak ada Laporan PPLnya harap diberi
keterangan pada kolom keterangan
Lampiran NA

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

NILAI AKHIR KEBERHASILAN PPL

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Jumlah Mahasiswa :
Dosen Pembimbing Lapangan :
Lembaga PPL :
Komponen Penilaian :
Nilai
No Nama Mahasiswa Nilai
NPM + NPB
Akhir
NPM NPB NL NA = Huruf Mutu
3¿
¿
1
2
3
4
5
6

Cirebon, ..........................

Dosen Pembimbing
Lapangan

................................................
NIDN.
 Lampiran
Contoh Agenda Harian

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

AGENDA HARIAN

1. Nama Mahasiswa :
2. Dosen Pembimbing Lapangan :
3. Lembaga PPL :

No Hari, Tanggal Waktu Jenis Kegiatan Keterangan Paraf

1
2
3
Dst.

Cirebon,…………………………

GURU PAMONG

......................................................
NIP.
 Lampiran
Contoh Daftar Hadir Mahasiswa
PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

DAFTAR HADIR MAHASISWA PPL TAHUN AKADEMIK 2022/2023

LEMBAGA: GURU PAMONG:

NO NAMA NIM TANGGAL

1
2
3
4
5
6
7

Guru Pamong

…………………………………
NIP.

*jumlah kolom dapat ditambahkan sesuai kebutuhan

Lampiran
Form Monitoring & Evaluasi

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI (STAIMA) CIREBON

FORM MONITORING & EVALUASI

1. Nama Sekolah Mitra :
2. Alamat :
3. Hari/Tanggal :
4. Petugas Pelaksana :

CATATAN:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Tingkat Kepuasan terhadap Pelaksanaan PPL

Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas Sangat Tidak
Puas

Cirebon,…………………………

PELAKSANA

......................................................
NIP./NIDN.

*beri tanda ceklis pada kolom kepuasan