SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA’HAD ALI CIREBON

JURUSAN / PRODI:
1. TARBIYAH: PENDIDIKAN AGAMA ISLAM / PIAUD
2. SYARIAH: HUKUM EKONOMI SYARIAH / HUKUM KELUARGA ISLAM
3. EKONOMI BISNIS ISLAM: EKONOMI SYARIAH / PERBANKAN SYARIAH
IZIN PENYELENGGARAAN: SK DIRJEN PENDIS DEPAG RI NO. DJ.I/1470/2011 Jo DJ.I/145/2011
TERAKREDITASI BAN-PT
Jalan KH. Masduqi Aly Kasab Babakan Ciwaringin Cirebon 46167
Telp. (0231) 343431 / staima.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PPL

JURUSAN/FAKULTAS TARBIYAH

NAMA LENGKAP : Muhamad Kace

NIM : 2020.A1.1.1.004
JENIS KELAMIN : Laki - laki
PROGRAM STUDI : Pendidikan Agama Islam (PAI)
TEMPAT, TGL LAHIR :Subang, 04 November 2001
AGAMA : Islam
ALAMAT : Dusun, kalencabang. Ds, Kalentambo. Kec, Pusakanagara. Kab,
Subang.

NO HP : 0821 1962 1344

SKS YANG DITEMPUH : 113
IPK : 3,29

Kabag. Akademik Mengetahui,

Calon Peserta Jurusan Tarbiyah Ketua Prodi PAI

Muhamad Kace Sodikin, M.Pd. Iim Imaniyah, M.Pd.

NIM. 2020.A1.1.1.004 NIY. 07.0100 NIDN. 2125058902

FOTO
BERWARNA
TERBARU
4X6 LATAR
MERAH

Catatan:
1. Menyertakan bukti lunas SPP Semester 6
2. Menyertakan bukti lunas Biaya PPL 2023
3. Mengunggah Sertifikat KKN