LAMPIRAN 7

Form 001/ABP-K3L-001
Rev : 0

Tanggal : Januari 2021

Revisi :
IDENTIFIKASI ASPEK DAMPAK K3L
Disiapkan oleh : Disetujui oleh : Diketahui oleh :

COMPANY : PT. ARODYA BIRU PERSADA Agung Septiadi IRWAN DIAN SAMUDERA
DEPARTEMEN : PROJECT
BAGIAN/LINE : PEMASANGAN GEOMEMBRANE PIC HSE Site Manager Direktur
HDPE IMPACT RATING

Resiko saat ini Resiko residual

Probabilitas Probabilitas

Activity / Product / Hazard / Potential Incident / Kondisi

Additional controls (recommended) /

Diterima?

Diterima?
Keparaha

Keparaha
Kejadian yang tidak diinginkan Operasi Regulasi
Bahaya

Resiko

Resiko
Periksa & Pelihara

Periksa & Pelihara

Services (sumber Existing controls / Remarks / Regulasi

Kemampuan personil

Kemampuan personil
No atau (normal / /peraturan

Perlindungan
bahaya) atau Kendali yang ada saat ini
Aktivitas / Produk / yang terkait
Pengendalian tambahan Keterangan

Frekuensi

Frekuensi
Environmental Aspect / Environmental Impact / abnormal /

Perlindungan/
(diusulkan)
Jasa emergency)

Nilai

Nilai
Aspek Lingkungan Dampak pada lingkungan

Deteksi
Eliminasi : - Eliminasi : -
Menyiapkan izin Substitusi : - Substitusi : -
UU No.1
A kerja, tenaga 1 -Tertusuk Paku. A.1 Terkilir, terluka abnormal Engineering:-
Tahun 1970
1 2 3 3 3 2,8 2,8 YA Engineering:- 1 2 3 3 3 2,8 2,8 YA Low (L)
kerja dan APD Admin. Control : SIML,SIKA,JSA Admin. Control : SIML,SIKA,JSA
APD : -Safety shoes,Helmet, APD : -Safety shoes,Helmet,

Eliminasi : -
-Tertusuk Paku, Eliminasi : -
Substitusi : -
Substitusi : -
Memasang tenda Tertimpa kerangka UU No.1 Engineering: kotak P3K
B 2 B.1 Terluka, lecet, patah tulang abnormal Engineering:
Tahun 1970
1 2 3 3 3 2,8 2,8 YA
Admin. Control : JSA
1 2 3 3 3 2,8 2,8 YA Low (L)
kerja sementara tenda, jatuh dari Admin. Control : JSA
ketinggian. APD :Safety soes,Helmet, Sarung
APD :Safety soes,Helmet, Sarung tangan
tangan

Eliminasi : -
Eliminasi : -
Substitusi : -
Transportasi Substitusi : -
-Terjepit material, UU No.1 Engineering: SIM, STNK, ikatan
C material (mobil 3 C.1 Terluka, lecet, patah tulang abnormal Engineering: DDT
Tahun 1970
3 2 3 3 3 2,8 8,3 TDK
benar/kuat
3 2 1 1 1 1,3 3,8 YA Low (L)
kecelakaan lalu lintas Admin. Control : JSA, SIM,STNK
truck) Admin. Control : JSA
APD : Safety shoes,helmet,
APD : Safety shoes,helmet,

Eliminasi : -
Eliminasi : -
Substitusi : -
Substitusi : -
Transportasi -Terjatuh dari mobil, UU No.1 Engineering : SIM, STNK
D 4 D.1 Terluka, lecet, patah tulang abnormal Engineering: STNK
Tahun 1970
2 2 3 3 3 2,8 5,5 TDK
Admin. Control : SOP,HIRA,JSA
2 2 1 1 1 1,3 2,5 YA Low (L)
pekerja skill kecelakaan lalu lintas Admin.ControL:JSA,DDT,STNK
APD :Safety shoes,helmet, sarung
APD : Safety shoes,helmet,
tangan

Eliminasi : - Eliminasi : -
Pemasangan Substitusi : - Substitusi : -
-Terkena sengatan
geomembrane Engineering: kabel terpasang dengan Engineering: kabel terpasang dengan
listrik, terperosok ke kesetrum, patah tulang, Terluka, UU No.1
E HDPE 5 E.1 abnormal benar
Tahun 1970
3 2 3 3 3 2,8 8,3 TDK benar 3 2 1 1 1 1,3 3,8 YA Low (L)
bak lumpur, terkena lecet Admin. Control : JSA Admin. Control : JSA
(penyambungan,
pemompaan air) pisau cutter APD : Safety shoes, helmet, sarung APD : Safety shoes, helmet, sarung
tangan tangan

Memasang pagar Eliminasi : - Eliminasi : -

keliling Substitusi : - Substitusi : -
-Terinjak paku, Engineering: UU No.1 Engineering:
F. sementara dari 6 F.1 Terluka, lebam AbNormal
Admin. Control : JSA Tahun 1970
1 2 3 3 3 2,8 2,8 YA
Admin. Control : JSA
1 2 1 1 1 1,3 1,3 YA Low (L)
terpukul palu.
kayu dengan APD : Safety shoes,helmet, sarung APD : Safety shoes,helmet, sarung
tinggi 1 meter tangan tangan
 Resiko saat ini Resiko residual

Probabilitas Probabilitas

Activity / Product / Hazard / Potential Incident / Kondisi

Diterima?

Diterima?
Keparaha

Keparaha
Additional controls (recommended) /
Kejadian yang tidak diinginkan Regulasi

Resiko

Resiko
Operasi

Periksa & Pelihara

Periksa & Pelihara

Services Bahaya

Kemampuan personil

Kemampuan personil
(sumber Existing controls / Remarks / Regulasi
No /peraturan

n
atau (normal /

Perlindungan
Aktivitas / Produk / bahaya) atau Kendali yang ada saat ini Pengendalian tambahan Keterangan

Frekuensi

Frekuensi
Environmental Aspect / Environmental Impact / abnormal / yang terkait

Perlindungan/
(diusulkan)
Jasa

Nilai

Nilai
Dampak pada lingkungan emergency)
Aspek Lingkungan

Deteksi
Eliminasi : - Eliminasi : -
Memasang dan Substitusi : - Substitusi :
-terperosok ke bak
menjahit plastik Engineering: UU No.1 -
G. 7 air bersih, terkena G.1 Patah tulang, Terluka, lecet AbNormal
Admin. Control : JSA Tahun 1970
1 2 3 3 3 2,8 2,8 YA
Engineering:
1 2 1 1 1 1,3 1,3 YA Low (L)
bak air bersih
pisau cutter. APD : Safety shoes,helmet, Admin. Control : JSA
dan bak sampah
sarung tangan APD : Safety shoes,helmet,
sarung tangan

Eliminasi : - Eliminasi : -
Pekerjaan Substitusi : - Substitusi : -
-Terinjak paku, Engineering: UU No.1 Engineering :
H. membersihkan 8 H.1 Terluka, cidera Abnormal
Admin. Control : Tahun 1970
1 2 3 3 3 2,8 2,8 YA
Admin. Control :HIRA,JSA,SOP
3 4 1 1 1 1,6 4,9 YA Low (L)
tertusuk kayu
areal lokasi APD : Safety shoes,helmet, APD : SAFETY
sarung tangan SHOES,HELMET,SARUNG TANGAN