SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Alamat :

Selaku orangtua dari anak dibawah ini yang bernama :

Nama :

NIK :

Alamat :

Berdasarkan hasil mediasi kami pihak keluarga dengan perwakilan warga BTN Bukit Narimbang Asri bahwa anak saya
yang bernama diatas tersebut sudah dimaafkan atas kelakuannya, akan tetapi kami sepakat dan menyatakan bahwa
anak saya yg bernama diatas tidak lagi diijinkan untuk tinggal di lingkungan BTN Bukit Narimbang Asri sebagai bentuk
ketegasan dan hukuman atas kelakuan/perbuatan criminal yang telah dilakukan oleh anak saya terhitung hari ini Tgl
6 desember 2023 s/d batas waktu yang tidak ditentukan.

Adapun hasil mediasi lainnya anak saya yang bernama diatas dapat diijinkan masuk ke lingkungan BTN Bukit
Narimbang Asri hanya dalam kondisi tertentu

- Apabila ingin mejenguk orangtua, menjenguk istri dan anak atau menjenguk keluarga yang sedang tertimpa
musibah dengan syarat wajib melapor terlebih dahulu kepada apparat setempat (Ketua RT) 1 x 24 jam

Jika hasil mediasi ini saya dan keluarga melanggar dari perjanjian yang sudah disepakati, maka saya dan keluarga siap
menerima segala konsekuensi yang akan diberikan oleh waga BTN Bukit Narimbang Asri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan kondisi sadar dan tapa paksaan dari
pihak manapun.

Rangkasbitung, 06 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui,

Selaku Orangtua Ketua RT. 03/09

Abdul Hamid Jumakir

Saksi-saksi :

Saksi 1 : A. Yusup Rusyana

Saksi 2 : H. Jaja Suherman