SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BPD

DESA SUKA DAMAI KECAMATAN BILATO

KABUPATEN GORONTALO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HUSAIN RAHMAN MUKMIN, S.Pd.I

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Paguyaman 21 Juni 1979/ 44 Tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jalan Tras Sulawesi Dusun Paya Desa Suka

Damai Kecamatan Bilato Kabupaten Gorontalo.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Badan

Permusyawratan Desa Suka Damai Kecamatan Bilato Kabupaten Gorontalo :

1. bersedia mencalonkan diri sebagai anggota BPD;

2. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memeliharakeutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. bukan sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa, pengurus lembaga
kemasyarakatan Desa, anggota Dewan Perwakilan Rakyat Republik
Indonesia, Dewan Perwakilan Daerah Republik Indonesia, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi atau Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kabupaten/Kota, Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana
kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dan tidak
sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum yang tetap; dan
5. akan mentaati segala ketentuan tentang Pemilihan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Suka
Damai Keamatan Bilato Kabupaten Gorontalo.

Suka Damai, ….................. 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000

Husain Rahman Mukmin, S.Pd.I