PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

RSUD SULTAN SURIANSYAH

Jalan Rantauan Darat RT.04 RW.01 Banjarmasin Kode Pos 70246
Telepon. (0511)6782000/(0511)6782222
Website: http://rsudss.banjarmasinkota.go.id E-mail:rsudsultansuriansyah@gmail.com

IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
PASIEN
FORMULIR PERMINTAAN No.
No. RM
RM :: ____________________________
____________________________
Nama
Nama :: ____________________________
____________________________
ANTIMIKROBA PENGENDALIAN KHUSUS NIK
NIK :: ____________________________
____________________________
Tgl.
Tgl. Lahir/Umur
Lahir/Umur :: ____________________________
____________________________
(KELOMPOK RESERVE) Jenis
Jenis Kelamin
Kelamin :: LL // PP
“Tempelkan
“Tempelkan sticker
sticker identitas pasien jika
identitas pasien jika ada”
ada”

Nama DPJP : ________________________________________ Ruang: ____________________________

Berat Badan : ___________ Kg
Tanggal MRS : ___________________________________________________________________________
Diagnosis : ___________________________________________________________________________
Keadaan Umum : composmentis/somnolen/stupor/koma/lain
Tanda Vital Pertama Kemarin Hari ini
Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu
Kondisi saat ini : ___________________________________________________________________________
Penyakit penyerta : ___________________________________________________________________________
Pasien rujukan : Ya, sebutkan RS: ___________________________________ Tidak

Riwayat antimikroba sebelumnya/saat ini: Ya Tidak

Antimikroba Keterangan Stop tanggal Lama pemakaian

1.Jenis Antimikroba Lanjut / stop
2.Jenis Antimikroba Lanjut / stop
3.Jenis Antimikroba Lanjut / stop

Permintaan Antimikroba:
Antimikroba 1 Antimikroba 2 Antimikroba 3
Nama Antimikroba
Regimen
(dosis/cara/saat/lama)
Indikasi Proflaksis/empirik/definitif Proflaksis/empirik/definitif Proflaksis/empirik/definitif
Alasan permintaan

Laboratorium mikrobiologi saat ini:

Hasil kultur : Ada, lampirkan copy hasil kultur Tidak ada
Menunggu, dikirim tanggal:

Tanggal kultur Spesimen Hasil Resisten/Intermediate/Sensitif

Hasil Laboratorium:
Pemeriksaan Tanggal: Tanggal: Tanggal:
Darah Lengkap
Urine Lengkap
CRP

Hasil pemeriksaan radiologi/penunjang lain:

Pemeriksaan Tanggal: Hasil

Rekomendasi KPRA:
Tanggal: Tanggal:
Tanda tangan KPRA Tanda Tangan DPJP

( _________________________ ) ( _________________________ )