PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

SUKU DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KELURAHAN PENGGILINGAN II PIK
Jln. Komplek PIK RT 10/03
Telp / Fax : 021 - 4807828
JAKARTA

SURAT PELIMPAHAN TUGAS / WEWENANG

NO : /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Es. Dwi Nurmala Sari Singambara
NIP/NRK :
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum
Tempat tugas : Puskesmas Kelurahan Penggilingan II PIK

Dengan ini melimpahkan tugas / wewenang kepada:

Nama : Sri Yanti
NIP/NRK :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Perawat
Tempat tugas : Puskesmas Kelurahan Penggilingan II PIK

Untuk melaksanakan sebagai POKJA UKP, serta pemegang bab IX terhitung pada
hari/tanggal : 26 Desembaer 2017 s/d 26 maret 2018 ( selama cuti melahirkan ).
Demikian surat pelimpahan tugas / wewenang ini diberikan agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Jakarta, 23 Desember 2017
Yang menerima Yang memberi

……………………. ...........................................
NIP. NIP.

Mengetahui
Ka Puskesmas Kel. Pulo Gebang

drg. Ida Pranawati

NIP. 195701211982032004

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN PULO GEBANG
Jln. Raya Stasiun Cakung KM 4
Telp / Fax : 021 - 4807828
JAKARTA

SURAT PELIMPAHAN TUGAS / WEWENANG

NO : /
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP/NRK :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Tempat tugas :

Dengan ini melimpahkan tugas / wewenang kepada:

Nama :
NIP/NRK :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Tempat tugas :

Untuk melaksanakan pemeriksaan kesehatan, pengobatan dan tindakan pada pasien

sesuai keperluan pada hari/tanggal:
………………………………………………………………………………………..
Demikian surat pelimpahan tugas / wewenang ini diberikan agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Jakarta, …………………
Yang menerima Yang memberi

……………………. ...........................................
NIP.

Mengetahui
Ka Puskesmas Kel. Pulo Gebang

drg. Ida Pranawati

NIP. 195701211982032004