SDIT PERSIS TAROGONG OPEN NAMA SEKOLAH

A1
TAHUN 2023 SDN 2 TAROGONG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : ANNISA YOESRI ASKANDARI

JABATAN : GURU PJOK

NOMOR HANDPHONE : 081996922234

Bertindak untuk dan atas nama :

NAMA SEKOLAH :
SDN 2 TAROGONG

ALAMAT SEKOLAH : JLN. SUHERMAN NO. 10 DESA.TAROGONG KEC.TAROGONG KIDUL KAB.GARUT

PELATIH KEPALA : OBAY HAERUMAN

OFFICIAL: SRI RETNOWATI

OFFICIAL :

KAPTEN TIM : REIZA MAULANA AKBAR

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi peserta SDIT PERSIS TAROGONG OPEN 2023, serta
menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan sampai dengan akhir,
serta menjaga ketertiban pada seluruh pertandingan, berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang
ditetapkan oleh panitia pelaksana dan peraturan resmi yang ditetapkan Afkab Garut.
Bersama ini pula kami sampaikan :
● Formulir A-1 data tim
● Formulir A-2 kepengurusan
● Formulir A-3 Jersey
● Formulir B1 – B2 data pemain
● Berkas – berkas lampiran persyaratan pemain
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

Garut, 1 September 2023

Materai Rp. 10.000,-

………………………………………….
 SUSUNAN KEPENGURUSAN
FORMULIR A-2

NAMA SEKOLAH : SDN 2 TAROGONG

PENANGGUNG JAWAB : ANNISA YOESRI ASKANDARI

MANAGER TIM : ANNISA YOESRI ASKANDARI

KEPALA PELATIH : OBAY HAERUMAN

OFFICIAL : SRI RETNOWATI

OFFICAL :

TEMPAT & TANGGAL Garut,1 September 2023

TANDA TANGAN

MANAGER TIM

NAMA LENGKAP ANNISA YOESRI ASKANDARI

 JERSEY TEAM
FORMULIR A-3

HOME JERSEY PLAYERS

BAJU : ORANGE

CELANA : ORANGE

KAOS KAKI : HITAM

HOME JERSEY GOAL KEEPERS

BAJU : PINK

CELANA : HITAM

KAOS KAKI : HITAM

AWAY JERSEY PLAYERS

BAJU : ORANGE

CELANA : ORANGE

KAOS KAKI : HITAM

AWAY JERSEY GOAL KEEPERS

BAJU : PINK

CELANA : HITAM

KAOS KAKI : HITAM

 SDIT PERSIS TAROGONG OPEN 2023

B-1 NAMA SEKOLAH :

DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF

NO NAMA LENGKAP PEMAIN NP TGL LAHIR NIS / NISN KET.

1 AFNAN RASYID JANUAR 31 31 – 12 - 2011 181901029/0111734118

2 DENI MARCEL ALAMSYAH 17 27 – 03 - 2011 192002054/0116255138

3 REIZA MAULANA AKBAR 77 12 – 08 - 2011 181901054/0116744489

4 MUHAMMAD AZKA FAIZ HUDA 11 23 – 09 – 2011 181901048/0117284462

5 MOCHAMAD RIFKY MAULANA 99 06 – 03 – 2012 181901047/0128028724

6 JABBAR NUL HAKIM 14 14 – 04 – 2012 181901008/0127083578

7 KAISAR YUAN ZEN 25 25 – 05 – 2011 212204085/0116642590

8 MUHAMMAD SAMIR AL KHATIRI 4 25 – 10 – 2011 222305068/0115838980

9 MOCH GILAM TRY OCKTIVA M H 3 03 – 10 – 2011 222305067/0116398139

10 M HAZKA YASRIL HUDZAIFAH 10 05- 12 – 2011 181901013/0111781927

11

12

Catatan : TEMPAT & TANGGAL Garut, ............................. 2023

● Jumlah Minimal 10 Pemain TANDA TANGAN
● Jumlah Maksimal 12 Pemain
DAN

STEMPEL SEKOLAH

● NP : Nomor Punggung Pemain MANAGER TIM ...................................................

 BIODATA PEMAIN FORMULIR B-2

NO URUT : 1 FOTO

AFNAN RASYID JANUAR

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT, 31 – 12 – 2011

181901029/0111734118
NIS / NISN :

31
NOMOR PUNGGUNG :

PIVOT
POSISI :

NO URUT : 2 FOTO

DENI MARCEL ALAMSYAH

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR : TASIKMALAYA, 27 – 03 – 2011

192002054/0116255138
NIS / NISN :

17
NOMOR PUNGGUNG :

ANCHOR
POSISI :

NO URUT : 3 FOTO

REIZA MAULANA AKBAR

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT, 12 – 08 – 2011

181901054/0116744489
NIS / NISN :

77
NOMOR PUNGGUNG :

ANCHOR
POSISI :
NO URUT : 4 FOTO

MUHAMMAD AZKA FAIZ HUDA

NAMA LENGKAP :

GARUT, 23 – 09 – 2011
TEMPAT TANGGAL LAHIR :

181901048/0117284462
NIS / NISN :

11
NOMOR PUNGGUNG :

PIVOT
POSISI :

NO URUT : 5 FOTO

MOCHAMAD RIFKY MAULANA

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT, 06 – 03 – 2012

181901047/0128028724
NIS / NISN :

99
NOMOR PUNGGUNG :

KIPER
POSISI :

NO URUT : 6 FOTO

JABBAR NUL HAKIM

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT, 14 – 04 – 2012

181901008/0127083578
NIS / NISN :

14
NOMOR PUNGGUNG :

FLANK
POSISI :
NO URUT : 7 FOTO

KAISAR YUAN ZEN

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR : TASIKMALAYA, 25 – 05 – 2011

212204085/0116642590
NIS / NISN :

25
NOMOR PUNGGUNG :

PIVOT
POSISI :

NO URUT : 8 FOTO

MUHAMMAD SAMIR AL KHATIRI

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GARUT, 03 – 10 – 2011

222305068/0115838980
NIS / NISN :

4
NOMOR PUNGGUNG :

KIPER
POSISI :

NO URUT : 9 FOTO

MOCH GILAM TRY OCKTIVA M H

NAMA LENGKAP :

GARUT, 03 – 10 – 2011
TEMPAT TANGGAL LAHIR :

222305067/0116398139
NIS / NISN :

3
NOMOR PUNGGUNG :

FLANK
POSISI :
NO URUT : 10 FOTO

M HAZKA YASRIL HUDZAIFAH

NAMA LENGKAP :

GARUT, 05 – 12 – 2011
TEMPAT TANGGAL LAHIR :

181901013/0111781927
NIS / NISN :

10
NOMOR PUNGGUNG :

FLANK
POSISI :

NO URUT : 11 FOTO

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NIS / NISN :

NOMOR PUNGGUNG :

POSISI :

NO URUT : 12 FOTO

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NIS / NISN :

NOMOR PUNGGUNG :

POSISI :
BIODATA OFICIAL FORMULIR B-2

Nama Lengkap : SRI RETNOWATI

Tempat/TanggalLahir : GARUT, 28 – 08 – 1982
Alamat : JL.OTISTA NO 197

Jabatan : OFFICIAL
Nomor Telp / HP : 089655640374
Email : sriretnowati94@gmail.com

Nama Lengkap : OBAY HAERUMAN

Tempat/TanggalLahir : GARUT, 11 – 10 – 1982
Alamat : JLN. OTISTA NO. 197 RT001/RW001
DESA. TAROGONG KEC.TAROGONG KIDUL
Photo
berwarna
Jabatan : PELATIH
Nomor Telp / HP : 089509928086
Email : obayhaeruman82@gmail.com

Nama Lengkap : ANNISA YOESRI ASKANDARI

Tempat/TanggalLahir : GARUT, 20 – 05 – 1996
Alamat : KP.TAROGONG TENGAH RT03/RW03
NO.005 DESA.TAROGONG KEC.TAROGONG KIDUL
Photo
berwarna
Jabatan : MANAGER TIM
Nomor Telp / HP : 081996922234
Email : annisaya70@gmail.com
 PERATURAN PERTANDINGAN KHUSUS
SDIT PERSIS TAROGONG OPEN 2023

PENDAHULUAN

Peraturan pertandingan khusus kejuaraan Futsal Antar SD/MI/Sederajat SDIT PERSIS TAROGONG
OPEN 2023

KETENTUAN PESERTA

PESERTA

1. Peserta Kejuaraan Futsal Antar SD/MI/Sederajat SDIT PERSIS TAROGONG OPEN adalah Tim
Futsal UNTUK JENJANG KELAS 1-6 yang dikelompokan kedalam 3 Fase yaitu Fase A
jenjang kelas 1-2, Fase B jenjang kelas 3-4, Fase C jenjang kelas 5-6 yang telah
mendaftarkan diri kepada panitia penyelenggara dan bersedia mematuhi ketentuan-
ketentuan yang telah ditetapkan panitia penyelenggara.

KETENTUAN PEMAIN

1. Pemain yang berhak dimainkan pada Kejuaraan Futsal Antar SD/MI/Sederajat SDIT PERSIS
TAROGONG OPEN adalah pemain yang tercantum dalam Daftar Nama Pemain (DNP) dan
telah di syahkan oleh Tim skrining dari panitia penyelenggara.
2. Jumlah Pemain yang di daftarkan maksimal 12 orang dan minimal 10 orang
3. Persyaratan pemain:
• Surat Keterangan Sekolah dan Rapor Semester Terakhir
• Pemain harus tercantum pada album pemain yang dilengkapi dengan fas foto terbaru
ukuran 3 x 4 ( 2 Lembar)
4. Setiap tim harus menyiapkan 2 buah album pemain yang terdiri dari asli dan foto copy
5. Skrining pemain dilaksanakan hanya satu kali yaitu sebelum kejuaraan diselenggarakan,
skrining pemain berlaku sampai kejuaraan berakhir.
6. Pemain tidak diperkenankan terdaftar pada dua Tim atau lebih. Pemain yang bersangkutan
dianggap syah bermain pada saat pertama kali dia bermain untuk Tim peserta kejuaraan.

KETENTUAN TENTANG OFFICIAL

1. Oficial Tim bertanggung jawab ke dalam dan keluar atas nama tim yang bertanding
2. Hak dan Kewajiban Ofisial Tim dengan seluruh peserta Kejuaraan

SISTIM DAN JADWAL PERTANDINGAN

1. Sistim pertandingan yang digunakan pada Kejuaraan Futsal Antar SD/MI/Sederajat ini yaitu
sistem Round Robin ( grup ) untuk penyisihan, dan Sistem GUGUR untuk babak 8 besar
sampai Final.
2. Jadwal pertandingan ditentukan oleh panitia penyelenggara dengan rincian tersendiri pada
bagian lain, dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari peraturan pertandingan ini

SDIT PERSIS TAROGONG OPEN 2023 1

 PELAKSANAAN PERTANDINGAN
1. Pakaian TEAM
• Setiap Tim wajib mendaftarkan 2 macam warna kaos tim yaitu kaos utama dan
cadangan
• Penjaga gawang harus menggunakan kaos yang berbeda dengan pemain lainnya
• Jika terjadi dua tim yang akan bertanding menggunakan kaos dengan warna yang sama
atau hamper sama yang menurut pendapat wasit akan mengganggu jalannya
pertandingan, maka tim tamu (yang disebut kedua dalam pertandingan) harus
mengganti kaosnya dengan warna yang beda.

2. Waktu pertandingan
Waktu yang digunakan selama pertandingan adalah 2x10 menit.

3. Time Out
Setiap babak berhak meminta waktu untuk time out selama satu menit di setiap babak. Tata
cara untuk meminta Time Out adalah sebagai berikut :
• Para pelatih tim diberikan wewenang Time Out dibawah menit 8, tetapi hanya
diperkenankan jika Tim tersebut sedang memegang bola (menguasai bola).
• Pencatat waktu dapat memberikan ijin untuk Time Out ketika bola tidak dalam
permainan dengan menggunakan peluit atau bunyi sinyal lainnya berbeda dengan yang
digunakan oleh wasit.
• Ketika Time Out diberikan, para pemain harus tetap berada dilapangan jika semasa
Time Out itu mereka ingin menginstruksikan dari ofisial tim, cara ini hanya dapat
dilakukan pada garis pembatas lapangan yang sejajar dengan tempat duduk tim dan
pemain cadangan. Ofisial yang memberikan instruksi tidak boleh memasuki lapangan.
• Tim yang pada babak pertama tidak meminta Time Out pada babak kedua tim tersebut
hanya berhak mendapatkan satu kali time out.

PENENTUAN PEMENANG

Setiap tim yang bermain seri, maka dilanjutkan dengan adu penalti pada babak KnockOut.

PENGAWAS PERTANDINGAN

Pengawas pertandingan ditunjuk / ditetapkan oleh pengurus Askab PSSI Kabupaten Garut c.q.
Bagian Wasit dan Kompetisi, bekewajiban antara lain :

1. Bertanggung jawab akan kelancaran jalannya pertandingan .

2. Apabila dalam suatu pertandingan terjadi kericuhan, maka pengawas pertandingan
menyusun bukti-bukti dasar bagi disiplin dengan mempertimbangkan laporan wasit .
3. Dalam keadaan darurat karena suatu pertandingan dihentikan oleh wasit, pengawas
pertandingan bersama panitia penyelenggara diberikan wewenang untuk menyelesaikan
kasus ini mengetahui keputusan panitia disiplin .

SDIT PERSIS TAROGONG OPEN 2023 2

 HUKUMAN DAN PELANGGARAN

Hukuman kartu kuning dan kartu merah .

1. Hukuman kartu kuning dan kartu merah mengacu pada peraturan permainan futsal
yang dikeluarkan oleh Badan Futsal Nasional (BFN) .
2. Setiap pemain yang menerima kartu merah dari wasit dikenakan denda yang harus
dibayar oleh Tim sebesar Rp.25.000,- dan bagi yang menerima kartu kuning dikenakan
denda Rp. 10.000,-dan menyiapkan deposit RP 50.000/TEAM
3. Pemain dari team peserta selama berlangsungnya permainan memperoleh 2X kartu
kuning dari wasit dalam 2 pertandingan berbeda dan mendapat kartu merah dari
akumulasi kartu kuning dari wasit pada pertandingan yang sama, maka pemain tersebut
dilarang dimainkan untuk 1X pertandingan .
4. Pemain dari team pesertanya selama berlangsungnya permainan memperoleh langsung
kartu merah dari wasit, maka pemain tersebut dilarang dimainkan 2X pertandingan
berikutnya

PEMAIN TIDAK SAH

1 . Yang dimaksud pemain yang tidak sah adalah :

• Pemain yang belum mendapat pengesahan dari Panitia Penyelengara/Tim skrinning .
• Pemain dalam suatu pertandingan yang tidak tercantum dalam DSP .

2 . Apabila dalam suatu pertandingan Tim yang sedang bertanding menggunakan pemain yang
tidak sah , maka Tim tersebut dinyatakan kalah W-O .
3 . Disamping dinyatakan W-O , Tim yang menggunakan Pemain yang tidak sah (tidak sesuai
dengan album foto pemain) , Tim tersebut dikenakan denda sebesar Rp . 150.000,00 (Seratus Lima
puluh Rupiah)

TERLAMBAT HADIR DAN TIDAK HADIR DITEMPAT PERTANDINGAN

1. Jika suatu Tim tidak hadir sesuai dengan jadwal waktu pertandingan yang sudah
ditetapkan , maka pertandingan dapat ditunda selama 2X5 menit .
2. Jika setelah penundaan tersebut Tim yang dimaksud tidak juga dapat menghadiri
sedikitnya 3 orang pemain tanpa alasan yang sah , maka Tim tersebut dinyatakan
kalah W-O .

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : Agustus 2023

PANITIA PENYELENGGARA

SDIT PERSIS TAROGONG OPEN 2023 3