TERKENDALI
FORMAT PELAPORAN TERHADAP PELANGGARAN KODE ETIK DAN
PERATURAN INTERNAL UPT PUSKESMAS KOLONODALE
TANGGAL LAPORAN:
NAMA PETUGAS,
UNIT PELAYANAN
UNSUR PENILAIAN
a. Disiplin dalam masuk kerja atau taat atas ketentuan jam kerja
Disipilin dalam berpakaian selama dinas sesuai ketentuan, berpakaian bersih dan
rapih
Melayani dengan senyum, sapa, salam sentuh
Melakukan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban pasien
‘Senanatiasa melakukan tindakan sesuai standar pelayanan,
Menggunakan barang milik negara dengan bertanggung jawab_
‘Menghindari konflik kepentingan pribadi, kelompok maupun golongan
‘Menjunjung tinggi nila-nilai kepatuhan dan hormat terhadap atasan/senior dan
sesama pegawai
FRme aeTERKENDAL
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA.
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS KOL! )DALE
Alamat : Desa Korlolama, Kee, Petatia, email pusksstlonodulefdgmal cm Kode Pos 397
REGISTER LAPORAN TERHADAP PELANGGARAN KODE ETIK DAN
PERATURAN INTERNAL UPT PUSKESMAS KOLONODALE
Bulan Januari
Tahun : 2023,
WO | TANGGAL | NAMA TENIS —] TINDAR | EVALUAST | KETERANGAN
PETUGAS | PELANGGARAN | LANJUT |
NWIL
MENGETAHUL, Korololama, 31 Januari 2023
KEPALSAgPT PESKESMAS eet
PJ KESELAMAIAN PASIEN
firanda Natalia
‘NIP. 19941221 202202 2 003UPT PUSKESMAS KOLONODALE
lamat: Desa Korololama, Kee Ptasa, email puskesrs,
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
we) DINAS KESEHATAN DAERAH ee
leagmail com Kode Pos 94771
REGISTER LAPORAN TERHADAP PELANGGARAN KODE ETIK DAN
PERATURAN INTERNAL UPT PUSKESMAS KOLONODALE
Bulan : Februari
Tahun : 2023
NO | TANGGAL | NAMA’ TENIS TINDAK | EVALUASI | KETERANGAN
PETUGAS | PELANGGARAN | LANJUT |
NIHIL
Korololama, 28 februari 2023,
PJ KESELAMATAN PASIEN
iranda
NIP, 19941221 202202 2 003TERKENDALL
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS KOLONODALE
lamat: Desa Korololama, Kee Petasia email z
Kode 70s 94971
REGISTER LAPORAN TERHADAP PELANGGARAN KODE ETIK DAN
PERATURAN INTERNAL UPT PUSKESMAS KOLONODALE
Bulan: Maret
‘Tahun : 2023
‘NO | TANGGAL | NAMA JENIS FINDAK | EVALUASI | KETERANGAN
PETUGAS | PELANGGARAN | LANIUT
r NIWIL 4
I
MENGETAHUI, Korololama, 31 Maret 2023
KEPA| KESMAS ore me
PJ KESELAMATAN PASIEN
dr, Miranda Natalia
‘NIP, 19941221 202202 2 003,TERKENDAL
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS KOLONODALE
som Kode Pos 34971,
Alamat: Desa Koololama, Kee, Ptasia, mail pushy sy
REGISTER LAPORAN TERHADAP PELANGGARAN KODE ETIK DAN
PERATURAN INTERNAL UPT PUSKESMAS KOLONODALE
Bulan : April
‘Tahun ; 2023
NO [EANGGAL NAMA] JENIS”~ [TINDARC EVALUAST | KETERANGAN
PETUGAS | PELANGGARAN | LANIUT i
NIWIL |
Korololama, 29 April 2023
PJ KESELAMATAN PASIEN,
de. Miranda N
NIP, 19941221 202202 2 003DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS KOLONODALE
Alamat: Desa Korololoma, Kee. Peas, email uss
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA ees
aan Kode Pos 94971
REGISTER LAPORAN TERHADAP PELANGGARAN KODE ETIK DAN
PERATURAN INTERNAL UPT PUSKESMAS KOLONODALE
Bulan : Mei
Tahun : 2023
NO | TANGGAL [NAMA JENIS | TINDAR ] EVALUASI | KETERANGAN
PETUGAS | PELANGGARAN | LANJUT
NIWIL
MENGETAHUI, Korololama, 31 Mei 2023
KEPALA VEE BUSKESMAS es
_KOLONGD) PJ KESELAMATAN PASIEN.
(Qe
2 cod
LENIRUMOI dr Miranda Natalia
NIP, 19640611 198603 2 016 NIP, 19941221 202202 2 003TERKENDALI
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS KO! ONODALE
Ke
REGISTER LAPORAN TERHADAP PELANGGARAN KODE ETIK DAN
PERATURAN INTERNAL UPT PUSKESMAS KOLONODALE.
Bulan : Juni
Tahun : 2023
‘NO | TANGGAL | NAMA TENIS TINDAK | EVALUASI | KETERANGAN
PETUGAS | PELANGGARAN | LANJUT
NIHIL
Korololama, 30 Juni 2023,
PJ KESELAMATAN PASIEN
NIP, 19640611 saat3 2016 ups T394221 202202 7 008TERKEN
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS KOLONODALE
lamat: Desa Koroolama, Kee. Peasa, ema pasts ‘dams
Kode Pos 34971,
REGISTER LAPORAN TERHADAP PELANGGARAN KODE ETIK DAN
PERATURAN INTERNAL UPT PUSKESMAS KOLONODALE
Bulan : Juli
Tahun : 2023
NO ] TANGGAL | NAMA’ TENIS TINDAK | EVALUASI | KETERANGAN
PETUGAS | PELANGGARAN | LANIUT
NAIL
Korololama, 31 Juli 2023
PJ KESELAMATAN PASIEN
( Natalia
NIP, 1964061198603 2.016 NIP, 19941221 202202 2 003TERKEND
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS KOLONODALE
Alamat : Desa Koroolama, Kee. Petia. em
sara
REGISTER LAPORAN TERHADAP PELANGGARAN KODE ETIK DAN
PERATURAN INTERNAL UPT PUSKESMAS KOLONODALE
Bulan : Agustus
Tahun : 2023
[NO [TANGGAL | NANA JENIS ~~] TINDAK | EVALUASI ] KETERANGAN]
PETUGAS | PELANGGARAN | LANJUT |
NIHIL i ~
MENGETAHUI, Korololama, 31 Agustus 2023
KEPALAUPT PUSKESMAS .
“KOLONODALE, PJKESELAMATAN PASIEN
LENIRUMOPE, dr. Miranda Natalia
LENIRUMOPE,SKM
NIP, 19640611 198603 2 016
‘NIP, 19941221 202202 2 003TERAENDAL|
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
Alamot: Desa Korollama, Kee Ptaia, emall
UPT PUSKESMAS: KOLO! ODALE
va. Kode Pos 4971
REGISTER LAPORAN TERHADAP PELANGGARAN KODE ETIK DAN
PERATURAN INTERNAL UPT PUSKESMAS KOLONODALE,
Bulan : September
Tahun : 2023
[NO [TANGGAL [NAMA] JENIS- 1] TINDAR EVALUAST | KETERANGAN
PETUGAS | PELANGGARAN | LANUT
NIHIL |
Korololama, 30 September 2023
LENLRU!
IMOPE, SKM
NIP. 19640611 198603 2 016
PJ KESELAMATAN PASIEN
ir. Miranda Natalia
‘NIP, 19941221 202202 2 003,