PT DOKINDO AIMAS PAPUA JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

No Proyek / Project No : Nama Proyek / Project Name :

Lokasi / Location : JSA No : / DAP/ HSE / /20
Tanggal / date :
Referensi / Reference : Page 1 of
- UU No.1 thn 1970 K3 - SOP Ruang terbats DAP
- ISO 45001:2018 - Permenakertrans RI No 2 thn 1982

Proyek Tambahan / Aditional Project : Tanggal / Date :

1.)
2.)
3.)
4.)
5.)

Bidang Pekerjaan Yang Diamati :

Area of Work Considered
Kondisi Lingkungan / Environment Condition : Izin Kerja / Work Permit Disusun Oleh / Depeloped By Dikaji Ulang Oleh /
Reviwed By :
1. )
□ Siang / Day □ Malam / Night □ Hot Work / kerja panas □ Diving / Menyelam
2. )
□ Dalam Bangunan / Indoor □ Luar Bangunan / Outdoor □ Confined Space / Ruang Terbatas □ Painting / Mengecat
3. ) Disetujui Oleh /
□ Kering / Dry □ Basah / Wet □ Working at High / Bekerja Diketinggian □ Sandblast / Pasir Semprot Approved By :
4. )
□ Cerah / Clear □ Hujan / Rain □ Lifting / Pengangkatan □ Rekayasa Serat / Fiber Eng
5. )
□ berawan / Cloudy □ Berkabut / Foggy □ Excavation / penggalian □ Other / Lainya
Alat pelindung Diri yang Dibutuhkan Perkakas Dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Personal Protective Equepment Pequire Special Tools Or Equipments Required
□ Helm / Helmet □ Clemek / Apron □ Mesin Las / Welding □ Dongkrak / Jack
machine
□ kacamata / Safety Glases □ Pelindung Wajah / Face Shield □ Mesin Potong / cutting □ Mesin Bubut / Lathe
Machine
□ Sarung Tangan / Safety Gloves □ Pelindung Telinga / Ear Plug □ Blender Potong / Cutting □ Mesin Cat / Painting
Blender Machine
□ Pakaian Reflektif / Reflective □ Masker Pernapasan/ □ Kompresor / Compresor □ Mesin Semprot / Sandblast
Clouth Respirator Mask Machine
□ Sepatu pengaman / Safety □ Pengaman Tubuh/ Body □ Mesin Bor / Drilling □ Mesin Kipas / Blower
Shoes Harnes Machine Machine
Urutan Langkah Peralatan Bahaya-Bahaya Resiko Kecelakaan Risk Pernyataan Pengendalian Risk
Penunjang Level Level
 PT DOKINDO AIMAS PAPUA JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET
Pelaksanaan Pekerjaan Keselamatan Yang Dikenali Acciden Risk Before Control Statement After
Safety Suport Mitigate Mitigate
Job Stp Sequence Hazards Identified
Equipment (H,M,L) (H,M,L)

1. Persiapan alat/ - Baricade - Alat tidak aman Personil injury / - Pemeriksaan/validasi alat, tidak menggunakan alat yang
perlatan - Kartu penanda terbakar/tersetrum H memiliki listrik berarus bolak-balik (AC) L
Peringatan
- Alat gas detektor
- Blower set
- Rescue tripod set
- SCBA
- Eye wash
- Lampu
penerangan
- Safety glases
- Safety mask
- rerpirator
- Cadrige RC
203,205,206
2. Bekerja diruang - Panas/ gerakan Personil injury / luka - matikan mesin/ pipa dan pasang Lock Out Tag Out
terbatas mekanis mesin bakar/kulit melepuh/sesak H - melakukan toolbox meeting sebelum memulai pekerjaan L
- Kekurangan 02 nafas/fatigue
- energi berbahaya
lain
- Gas berbahaya Personil injury/ - memasang blower sebagai jalur keluar masuk udara,
- Kekurangan / anoxial/pingsan/kematian H menggunakan gas detector setiap saat L
kelebihan oksigen
- personil kurang tidak berperilaku aman di H - personil memiliki sertifikasi dalam Kemenaker
berkompeten dalam tangki - personil telah terlatih untuk melakukan pekerjaan tersebut L

- bekerja sendirian - pertolongan tidak siap
- gelap jika terjadi hal gawat
darurat
- terpleset
- Objek Terjatuh Orang cidera / kerusakan
peralatan
- bekerja dengan 1 orang pengawas di depan jalur masuk ruang
H terbatas, memasang tali agar personil di dalam ruang terbatas L
bisa dievakuasi dengan mudah jika terjadi hal gawat darurat
- menggunakan senter dengan sumber listrik 1 arah (DC)
M - Pastikan ada pengawas yang mengawasi di lokasi pekerjaan L
- Beban harus di amankan sebelum di angkat / ada pergerakan /
di pindahkan kelokasi tertentu

- Tumpahan Fuel / - Orang Cidera (mata H - Mengikuti petunjuk MSDS untuk penanganan bila ada L
limbah B3 pernapasan, iritasi / - Lihat SOP penaganan tumpahan limbah
pencemaran lingkungan - Memakai PPE yang lengkap sesuai kebutuhan ( sarung tangan
(environmental
 PT DOKINDO AIMAS PAPUA JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET
pollution ) kusus,kacamata ,penutup mulut dan hidung”masker” dll )
3 house keeping - Alat tertinggal - property damage / - Petugas / supervisor melakukan pengecekan ulang semua L
M
-Kerusakan Environment peralatan kerja
lingkungan
 PT DOKINDO AIMAS PAPUA JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

RISK ASSESSMENT / JSEA Sign on sheet

NAME /NAMA SIGNATURE /TTD DATE/TGL NAME/NAMA SIGNATURE/TTD DATE/TGL