RA SALMAN AL FARISI Lembar Ke 1

Kode No. :
Nomor 05/PD/RA-SAF/V/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Sekolah

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Dilla Arpeni Putri
perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b. Guru RA
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Diklat Kurmer KKG RA PC GEBANG

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. RA Salman Al Farisi
b. Tempat tujuan b. Ra Al Fatih
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari Kerja
b. Tanggal berangkat b. 8-Jul-23
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 8-Jul-23
baru*)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Dilla Arpeni Putri
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. RA Salman Al Farisi
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Cirebon
Tanggal 8-Jul-23

Kepala Sekolah

Asiyah S.Pd.I
 I. Berangkat dari : RA Al Khaeriyyah
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Hotel Intan Cirebon
Pada Tanggal : 4-Oct-21
Kepala

(.........................................)
NIP
II. Tiba di : Hotel Intan Cirebon Berangkat dari : RA Al Khaeriyyah
Pada Tanggal : 4-Oct-21 Ke : Hotel Intan Cirebon
Kepala Pada Tanggal : 5-Oct-21
Kepala

(.........................................) (.......................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Hotel Intan Cirebon Berangkat dari : RA AlKhaeriyyah
Pada Tanggal : 5-Oct-21 Ke : Hotel Intan Cirebon
Kepala Pada Tanggal : 6-Oct-21
Kepala

(..........................................) (.......................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Hotel Intan Cirebon Berangkat dari : RA Al Khaeriyyah
Pada Tanggal : 6-Oct-21 Ke : Hotel Intan Cirebon
Kepala Pada Tanggal : 7-Oct-21
Kepala

(.................................) (.................................)
NIP NIP
V. Tiba di : Hotel Intan Cirebon Berangkat dari : RA Al Khaeriyyah
Pada Tanggal : 7-Oct-21 Ke : Hotel Intan Cirebon
Kepala Pada Tanggal : 8-Oct-21
Kepala

(.................................) (.................................)
NIP NIP
VI. Tiba di : 8-Oct-21
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) Hotel Intan Cirebon
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal :
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Moh. Sholeh Sudianto Moh. Sholeh Sudianto

NIP NIP
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 001/PD/DK-RA/X2021

Tanggal : 4-Oct-21

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Kendaraan 5 Hari @ Rp, 100.000,- Rp. 500.000,-
2 Makan 5 Hari @ Rp. 50.000,- Rp. 250.000,-
3
4
5
6
7
8
JUMLAH Rp. 750.000,=
Terbilang :
Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Cirebon, 8 Oktober 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 750.000,- Rp. 750,000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

(......Juju Juriyah MPd Moh. Moh. Sholeh Sudiant )

NIP NIP

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 750.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 750.000,-
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Pejabat Pembuat Komitmen

Moh. Moh. Sholeh Sudianto

NIP