YAYASAN BAITUL HIKMAH TEMPUREJO MADRASAH IBTIDAIYAH FORMULIRBOS-07 MIFTAHUL ULUM ‘Surat Perivataan TERAKREDITASI : B NSM : 111235090340 Eee JL, KENITU NO. 18 KAUMAN TEMPUREJO JEMBER TELP: 085330207113 _KODE POS : 68173 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA, Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Ainurrohmah, S.Pd.1 Jabatan Kepala Madrasah Nama Madrasah Mi Miftahul Ulum Alamat Madrasah Jl. Kenitu No. 18 Kauman Tempurejo - Jember Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 1566, Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan Madrasah MI Miftahul Ulum tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor B- 5.5/DL./KU.05/01/2021_mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 111.600.000,- (Seratus sebelas juta enam ratus ribu rupiah), Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 4 ‘Sampai dengan bulan Juni 2021 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke 1 dengan nilai bantuan sebesar 55.800.000,- (Lima puluh lima juta delapan ratus ribu rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut: a. jumlab total dana yang telah diterima Rp 55.800.000,- (Lima puluh lima juta delapan ratus ribu rupiah) b. jumlah total dana yang dipergunakan Rp. 55.800.000,- (Lima puluh lima juta delapan ratus ribu rupiah) cc. jumlah total sisa dana Rp 0 (no!) Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100%. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhiak menerima; Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan; Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern pemerintah dan. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenamya. Jember, 30 Juni 2021 Kepala Madrasah ae