REKAPITULASI KLAIM PASIEN RAWAT JALAN J-PASTI KUEREN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : PUSTU SIDODADI

BULAN FEBRUARI TAHUN : 2024

Tanggal
No Nama Pasien Alamat NIK No. RM Diagnosa Tarif Pelayanan Jumlah Biaya
Pelayanan
1 M. IZZADIN AZ ZUHRI KRAJAN RT 003 RW 002 3509182706230001 1507 ISPA 2/1/2024 Rp 15,000 Rp 15,000.00
2 GALIH FATHAN AL A. KRAJAN RT 003 RW 002 3509121403170002 268 DERMATITIS 2/1/2024 Rp 15,000 Rp 15,000.00
3 AHMAD DIRGA ASSAUQI JATIREJO RT 002 RW 004 3509182909200002 909 DERMATITIS 2/2/2024 Rp 15,000 Rp 15,000.00
4 M. RIZKY FEBRIAN KRAJAN RT 002 RW 001 3509180402180004 1509 ISPA 2/7/2024 Rp 15,000 Rp 15,000.00
5 M. ULIL ALBAB A KRAJAN RT 002 RW 004 3509180512220001 1511 GEA 2/12/2024 Rp 15,000 Rp 15,000.00
6 M. ISSA ASSAUQI F. KRAJAN RT 001 RW 001 3509180303230002 1512 GEA 2/12/2024 Rp 15,000 Rp 15,000.00
7 M. IRSYAD AL KAFI KRAJAN RT 003 RW 001 3509182103190006 1515 ISPA, URTIKARIA 2/16/2024 Rp 15,000 Rp 15,000.00
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38 Rp -
39 Rp -
40 Rp -
41 Rp -
42 Rp -
43 Rp -
44 Rp -
45 Rp -
46 Rp -
47 Rp -
48 Rp -
49 Rp -
50 Rp -
51 Rp -
52 Rp -
53 Rp -
54 Rp -
55 Rp -
56 Rp -
57 Rp -
58 Rp -
59 Rp -
60 Rp -
61 Rp -
62 Rp -
63 Rp -
64 Rp -
65 Rp -
66 Rp -
67 Rp -
68 Rp -
69 Rp -
70 Rp -
71 Rp -
72 Rp -
73 Rp -
74 Rp -
75 Rp -
76 Rp -
77 Rp -
78 Rp -
79 Rp -
80 Rp -
81 Rp -
82 Rp -
83 Rp -
84 Rp -
85 Rp -
86 Rp -
87 Rp -
88 Rp -
89 Rp -
90 Rp -
91 Rp -
92 Rp -
93 Rp -
TOTAL Rp.56.000,00

Jember,

Kepala Puskesmas Tempurejo Verifikator,

1 …………
dr. I Wayan Suardita 2 …………
NIP. 19911121 201903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TEMPUREJO
Jl. KH. Abdul Azis No.119 Tempurejo-Jember Telp. (0331) 757924
e-mail: puskesmasTempurejo@gmail.com
Kode Pos 68173

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN PASIEN J-PASTI KUEREN

Nama Pasien : GALIH FATHAN AL A.

Alamat : KRAJAN RT 003 RW 002

NIK : 3509121403170002

No. RM : 268

Diagnosa : DERMATITIS

Tanggal Pelayanan : 2/1/2024

Total Biaya : Rp 15,000

Kepala Puskesmas Tempurejo

dr. I Wayan Suardita

NIP. 19911121 201903 1 008