Formulir Biodata Calon Karyawan

(Aplication Letter)
A. DATA PRIBADI
NAMA Khairil anwar
TEMPAT LAHIR Lampeuneurut
TANGGAL LAHIR 03 Januari 1989
JENIS KELAMIN : X Laki – laki Perempuan
AGAMA : X Islam Kristen Protestan Katholik Hindu Budha
Konghuchu GOLONGAN DARAH : X A B AB O
TINGGI BADAN (cm) : 175 CM BERAT BADAN (kg) : 65
STATUS PERKAWINAN : X Menikah Belum Menikah Janda/Duda
TINGGAL DENGAN (SAAT INI) : Rumah Sendiri
ALAMAT KTP : Jl. Soekarno Hatta, Desa Lamreung, Kecamatan Darul imarah, Kabupaten Aceh Besar.
NAD
ALAMAT DOMISILI : Jl. Soekarno Hatta, Desa Lamreung, Kecamatan Darul imarah, Kabupaten Aceh Besar. NAD

ALAMAT SURAT MENYURAT : Jl. Soekarno Hatta, Desa Lamreung, Kecamatan Darul imarah, Kabupaten Aceh Besar. NAD
Sebelah Pasang Gigi Palsu Rudy
NO.TELEPON PRIBADI : 082311600990
NO.TELEPON ORANG TUA/ : 087808790455
TELEPON RUMAH :
ALAMAT EMAIL : medical.ariel@gmail.com
HOBBY : Berkebun Hidroponik
B. DATA KELUARGA :
NO HUBUNGAN NAMA JENIS KELAMIN USIA PEKERJAAN
1 AYAH Muhammad Nur Laki Laki 57 THN Swasta
2 IBU Khairina Perempuan 55 THN PNS
3 SAUDARA 1 Syukran Laki laki 32 THN Swasta
4 SAUDARA 2 Rizkia Faradisa Perempuan 30 THN Swasta
5 SAUDARA 3 Haris Fadhillah Laki laki 23 THN PNS

6 ISTRI Amalia Hendriani Perempuan 27 THN IRT

7 ANAK 1 Khalisa Khaira Nuha Perempuan 4 THN
8 ANAK 2
C. RIWAYAT PENDIDIKAN (3 PENDIDIKAN TERAKHIR)

JENJANG TAHUN
PROGRAM STUDI / JURUSAN INSTITUSI PENDIDIKAN NEM/ IPK
PENDIDIKAN MULAI SELESAI
Profesi Dokter Pendidikan Dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2009 2012 3,05
S1 Kedokteran Fakultas Kedokteran UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2006 2009 2,97
SMA IPA MAS Ruhul Islam Anak Bangsa 2003 2006 23,13
D. PELATIHAN (DIUTAMAKAN YANG WAJIB SESUAI PROFESI : ACLS/ATLS/BTCLS, DLL)
NAMA PELATIHAN TEMPAT PELAKSANAAN PELATIHAN TANGGAL PELAKSANAAN SERTIFIKAT (ADA/TIDAK)
ACLS Perki House, Jakarta 06 - 08 Sep 2013 ADA
ATLS Jakarta 21 - 23 Feb 2014 ADA

E. PENGALAMAN ORGANISASI (KEANGGOTAAN SAAT INI)

NO NAMA ORGANISASI JENIS ORGANISASI JABATAN PERIODE KEANGGOTAAN
 Formulir Biodata Calon Karyawan
(Aplication Letter)
F. SURAT IZIN PROFESI : STR/SERKOM/SIPA/PPR, DLL
MASA BERLAKU
SURAT IZIN PROFESI NO REGISTRASI
MULAI SELESAI
STR 3111100113135754 20 Des 2018 03 Jan 2024

G. RIWAYAT PEKERJAAN (3 PENGALAMAN KERJA TERKAHIR)

1 NAMA PERUSAHAAN Klinik Ar Rohman
JENIS PERUSAHAAN Pelayanan Kesehatan
JABATAN Dokter Umum
LAMA BEKERJA MULAI (TGL,BLN,THN) : 1 Agustus 2014 SELESAI (TGL,BLN,THN) : 30 Juli 2022
GAJI 6.000.000.00
ALASAN KELUAR Pindah Domisili

2 NAMA PERUSAHAAN Klinik Agara Medika

JENIS PERUSAHAAN Pelayanan Kesehatan
JABATAN Dokter Umum
LAMA BEKERJA MULAI (TGL,BLN,THN) : 29 Nov 2019 SELESAI (TGL,BLN,THN) : 27 Juli 2022
GAJI 3.000.000.00
ALASAN KELUAR Pindah Domisili

3 NAMA PERUSAHAAN Klinik Jampang Medika

JENIS PERUSAHAAN Pelayanan Kesehatan
JABATAN Dokter Penanggung Jawab
LAMA BEKERJA MULAI (TGL,BLN,THN) : 1 Desember 2019 SELESAI (TGL,BLN,THN) : 30 Juli 2022
GAJI 3.500.000.00
ALASAN KELUAR Pindah Domisili
H. KETERANGAN LAIN
RELASI DI HERMINA : ORANG TUA SAUDARA KANDUNG KERABAT/TEMAN X LAIN-LAIN
NAMA RELASI DI HERMINA :
POSISI / JABATAN YANG DIINGINKAN : Dokter IGD
PERMOHONAN GAJI PER-BULAN : Rp. 6.000.000.00
PENEMPATAN RS HERMINA (MIN.3 RS) : RS Hermina Aceh

BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA : X BERSEDIA TIDAK BERSEDIA

BERSEDIA UNTUK LEMBUR : X BERSEDIA TIDAK BERSEDIA
BERSEDIA UNTUK SHIFTING : X BERSEDIA TIDAK BERSEDIA
RIWAYAT PENYAKIT :-

Demikian, data yang tercantum adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS Hermina berhak mengambil tindakan yang diperlukan.
Aceh Besar................................................
28 Mei 2023
......................,

Khairil anwar
_______________________________
(Tanda Tangan & Nama Lengkap Pelamar)