FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN : WONOREJO
KABUPATEN/KOTA : PASURUAN
PROVINSI : JAWA TIMUR PMPTK-DEPDIKNAS

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a. Nama Sekolah/Madrasah : SDN COBANBLIMBING II
/Instansi/Lembaga

b. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Ya Bukan

c. Nama Lengkap :……………..(Gelar Depan) UMI HANIK S.Pd…………………(Gelar Belakang)

d. NUPTK : 4161760661300013 Jenis Kelamin L/P P
e. NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK : 198208292014062001
f. Tempat, Tgl Lahir : PASURUAN, 29-Agustus-1982
g. No KTP : 3514076908820001
h. Agama : Islam
i. Status Kawin :Menikah Jumlah Anak 2
*Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS : 01-11-2015
k. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I/III.b
l. TMT Golongan : 01-Oktober-2018 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-Juni-2014
m. Tugas Pokok : 1 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian :PNS
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya..............
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas : GURU KELAS Jumlah Jam : 24
n.2. Mata Pelajaran Lain : Jumlah Jam :……….
n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : 01/08/2003
*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o.
Jabatan Utama
1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya.....
TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) …………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) ………………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut :
Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p :
p. Jabatan Utama

1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM

6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status 1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah : Jl. Dipoegoro

(sesuai KTP)
Kelurahan : Cobanblimbing Kode POS: 67173
Kecamatan : WONOREJO
Kabupaten/Kota : PASURUAN
Provinsi : JAWA TIMUR
No. Telp Rumah : No. HP : 081233513585

Keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI
Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHAN/KECAMATAN : CIMALAKA
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT PMPTK-DEPDIKNAS

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

d. Nama Sekolah/Madrasah : MAN 1SUMEDANG
/Instansi/Lembaga

e. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Ya Bukan

f. Nama Lengkap :……………..(Gelar Depan) ISMAIL FARID S.Pd, M.Pd.I Gelar Belakang)
d. NUPTK : 0436756658110043 Jenis Kelamin L/P L
e. NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK : 197811042007101001
f. Tempat, Tgl Lahir :SUMEDANG, 4-Nopember -1984
g. No KTP :
h. Agama : Islam
i. Status Kawin :Menikah Jumlah Anak 1
*Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS : 1-10-2007
k. Pangkat/Golongan : Penata Muda/III.a
l. TMT Golongan : TMT sbg Pendidik/Tendik :
m. Tugas Pokok : 1 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian :PNS
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya..............
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas : SENI BUDAYA Jumlah Jam : 24
n.2. Mata Pelajaran Lain : ANTROPOLOGI Jumlah Jam : 8
n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : 18/07/2005
*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o.
Jabatan Utama
1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya.....
TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) …………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) ………………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut :
Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p :
p. Jabatan Utama

1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM

6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status 1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah :DUSUN KOJENGKANG RT 03 RW 08

(sesuai KTP)
Kelurahan : LICIN Kode POS 45352
Kecamatan :CIMALAKA
Kabupaten/Kota :SUMEDANG
Provinsi : JAWA BARAT
No. Telp Rumah : No. HP :

Keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI
Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHAN/KECAMATAN : CIMALAKA
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT PMPTK-DEPDIKNAS

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

g. Nama Sekolah/Madrasah : MAN 1SUMEDANG
/Instansi/Lembaga

h. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Ya Bukan

i. Nama Lengkap :……………..(Gelar Depan) D. JAKIYAH DARAJAT S.Ag Gelar Belakang)

d. NUPTK : ….4947753654200032……… Jenis Kelamin L/P P
e. NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK : …197506152007102003 ……
f. Tempat, Tgl Lahir :….SUMEDANG, 15-Juni-1975….
g. No KTP : …3211225506750010 ………
h. Agama : ….Islam…..
i. Status Kawin :…Menikah…… Jumlah Anak 3
*Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS : 1-10-2007
k. Pangkat/Golongan : Penata Muda/III.a
l. TMT Golongan : 01-Juli-2010 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-Juli-2000
m. Tugas Pokok : 1 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian :PNS
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya..............
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas : GURU BIMBINGAN KONSELING Jumlah Jam : 24
n.2. Mata Pelajaran Lain : Jumlah Jam :
n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : 01/06/2000
*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o.
Jabatan Utama
1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya.....
TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) …………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) ………………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut :
Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p :
p. Jabatan Utama

1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM

6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status 1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah :DUSUN KOJENGKANG RT 03 RW 08

(sesuai KTP)
Kelurahan : LICIN Kode POS 45352
Kecamatan :CIMALAKA
Kabupaten/Kota :SUMEDANG
Provinsi : JAWA BARAT
No. Telp Rumah : No. HP :

Keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI
Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHAN/KECAMATAN : CIMALAKA
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT PMPTK-DEPDIKNAS

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

j. Nama Sekolah/Madrasah : MAN 1SUMEDANG
/Instansi/Lembaga

k. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Ya Bukan

l. Nama Lengkap :……………..(Gelar Depan) WIWI PERTIWI S.S Gelar Belakang)

d. NUPTK : 4533752653300033 Jenis Kelamin L/P P
e. NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK :
f. Tempat, Tgl Lahir : .SUMEDANG, 12 –JAN-1974
g. No KTP : 3211185201740006
h. Agama : ….Islam…..
i. Status Kawin :…Menikah…… Jumlah Anak 1
*Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS :
k. Pangkat/Golongan :
l. TMT Golongan : TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-JAN-2005
m. Tugas Pokok : 1 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian :PNS
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya..............
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas : GURU BAHASA JERMAN Jumlah Jam : 10
n.2. Mata Pelajaran Lain : GURU BAHAS INGRIS Jumlah Jam : 4
n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : 01-01-2005
*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o.
Jabatan Utama ………………………………………………..
1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya.....
TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) …………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) ………………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut :
Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p :
p. Jabatan Utama ……………………………………………………
1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status 1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah :ANGGREK REGENCY JL. TANJUNG NO.06 RT 03/10 SUMEDANG UTARA-KAB. SUMEDANG
(sesuai KTP)
Kelurahan : SITI Kode POS 45352
Kecamatan :SUMEDANG UTARA
Kabupaten/Kota :SUMEDANG
Provinsi : JAWA BARAT
No. Telp Rumah : 0261 2719150 No. HP : 085220777688

Keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI
Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHAN/KECAMATAN : CIMALAKA
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT PMPTK-DEPDIKNAS

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

m. Nama Sekolah/Madrasah : MAN 1SUMEDANG
/Instansi/Lembaga

n. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Ya Bukan

o. Nama Lengkap : Drs Gelar Depan) UDIN Gelar Belakang)

d. NUPTK : 223474364200053 Jenis Kelamin L/P L
e. NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK : 150268656
f. Tempat, Tgl Lahir : .SUMEDANG, 02-09-1965
g. No KTP : 1017130209650003
h. Agama : ….Islam…..
i. Status Kawin :…Belum Menikah…… Jumlah Anak
*Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS : 03-Jan-1994
k. Pangkat/Golongan : VI/a
l. TMT Golongan : 04-01-2000 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-02-1997
m. Tugas Pokok : 1 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian :PNS
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya..............
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas : GURU FIKIH Jumlah Jam : 18
n.2. Mata Pelajaran Lain : GURU AKIDAH AHKLAK Jumlah Jam : 6
n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : 09/04/2000
*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o.
Jabatan Utama ………………………………………………..
1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya.....
TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) …………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) ………………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut :
Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p :
p. Jabatan Utama ……………………………………………………
1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status 1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah : DUSUN BABAKAN TENGAH RT 26/07KAB. SUMEDANG

(sesuai KTP)
Kelurahan : BONGKOK Kode POS 45352
Kecamatan : PASEH
Kabupaten/Kota :SUMEDANG
Provinsi : JAWA BARAT
No. Telp Rumah : No. HP :

Keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI
Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHAN/KECAMATAN : CIMALAKA
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT PMPTK-DEPDIKNAS

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

p. Nama Sekolah/Madrasah : MAN 1SUMEDANG
/Instansi/Lembaga

q. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Ya Bukan

r. Nama Lengkap : ………. Gelar Depan) YUYUN SRI WAHYUNI S.Pd Gelar Belakang)
d. NUPTK : 1945756658300062 Jenis Kelamin L/P P
e. NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK : 150411553
f. Tempat, Tgl Lahir : .SUMEDANG, 13-06-1978
g. No KTP : 1017035306780005
h. Agama : ….Islam…..
i. Status Kawin :…Belum Menikah…… Jumlah Anak
*Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS : 01-10-2007
k. Pangkat/Golongan : III/A
l. TMT Golongan : 01-07-2010 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-01-2004
m. Tugas Pokok : 1 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian :PNS
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya..............
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas : GURU BAHASA INDONESIA Jumlah Jam : 24
n.2. Mata Pelajaran Lain : Jumlah Jam :
n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : 01-01-2004
*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o.
Jabatan Utama ………………………………………………..
1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya.....
TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) …………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) ………………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut :
Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p :
p. Jabatan Utama ……………………………………………………
1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status 1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah : DUSUN GAJAH DEPA RT04/04

(sesuai KTP)
Kelurahan : GALUDRA Kode POS 45353
Kecamatan : CIMALAKA
Kabupaten/Kota : SUMEDANG
Provinsi : JAWA BARAT
No. Telp Rumah : No. HP : 085220353670

Keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI
Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHAN/KECAMATAN : CIMALAKA
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT PMPTK-DEPDIKNAS

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

s. Nama Sekolah/Madrasah : MAN 1SUMEDANG
/Instansi/Lembaga

t. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Ya Bukan

u. Nama Lengkap : ………. (Gelar Depan) DADAN RAHADIAN S.Ag, M.Si Gelar Belakang)
d. NUPTK : 5334754656200033 Jenis Kelamin L/P L
e. NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK : 150346936
f. Tempat, Tgl Lahir : .SUMEDANG, 02-10-1976
g. No KTP : 32.1101.021076.0008
h. Agama : ….Islam…..
i. Status Kawin :…Menikah…… Jumlah Anak 2
*Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS : 01-10-2006
k. Pangkat/Golongan : III/b
l. TMT Golongan : 01-10-2008 TMT sbg Pendidik/Tendik : 01-07-1999
m. Tugas Pokok : 1 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian :PNS
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya..............
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas : GURU BAHASA ARAB Jumlah Jam : 32
n.2. Mata Pelajaran Lain : Jumlah Jam :
n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : 06-01-2005
*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o.
Jabatan Utama 2 ………………………………………………..
1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya.....
TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) 01-072010
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy) ………………………….
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut :
Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian 1 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p :
p. Jabatan Utama ……………………………………………………
1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status 1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah : DUSUN WADO GIRANG RT 04/03/04

(sesuai KTP)
Kelurahan : WADO Kode POS 45373
Kecamatan : WADO
Kabupaten/Kota : SUMEDANG
Provinsi : JAWA BARAT
No. Telp Rumah : 0262 428198 No. HP : 081322055432

Keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI
Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi