R RSUD TANI DAN NELAYAN BOALEMO RM.

22/ RJ /2017` R
S Jl. Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Desa Lamu, Kec. Tilamuta Kab. Boalemo – Prov. Gorontalo -email: rstnboalemo@yahoo.co.id S
U U
D D

CLINICAL PATHWAY Nama

T T
A Tgl. Lahir Lk / Pr : A
N No. RM Alamat : N
I Berat Badan Kg Tinggi Badan Cm I
Tanggal Masuk Jam Tanggal Keluar Jam
Diagnosa Masuk
D RS D
A A
N Penyakit Utama Kode ICD : N
Lama Rawat Hari
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
N Kode ICD : N
E Komplikasi Rencana Rujukan Ya/Tidak E
L Kode ICD :
L
ATindakan A
Rujukan
Y Y
A Dietary Conseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3 A
N HARI PENYAKIT
N
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
B HARI RAWAT B
O 1 2 3 4 5 6 7 O
A1 ASESMEN AWAL A
L L
E Dokter IGD pasien masuk via IGD E
a ASSESMEN AWAL MEDIS
M Dokter Spesialis pasien masuk via RJ M
O O
Perawat primer: Alasan utama masuk rumah
sakit, riwayat penyakit, status psikologis,
mental, social, ekonomi dan budaya, Dilanjutkan dengan
b ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN pemeriksaan fisik, tingkat kesadaran, tanda- asesmen bio-psiko-sosial,
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, spiritual dan budaya
status fungsional: bartel index, resiko jatuh,
resiko decubitus, kebutuhan edukasi dan
discharge planning

Darah Lengkap
GDS
HbA1C
2 LABORATORIUM GDP, GD2PP Atas Indikasi
Elektrolit
Ur, Cr
Urinalisa
Thorax Foto Atas Indikasi
3 RADIOLOGI/ IMAGING
EKG Atas Indikasi

4 KONSULTASI Spesialis Penyakit Dalam

5 ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Followup

a ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas indikasi/Emergency

Dispnea saat/setelah aktivitas, Merasa tidak

b ASSESMEN KEPERAWATAN nyaman setelah beraktivitas, Merasa lemah, Dilakukan dalam 3 shift
Tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat,

Melanjutkan hasil skrining

gizi perawat, mengkaji
c ASSESMEN GIZI Tenaga gizi (nutrisionis/dietisien) data berat badan, tinggi
badan, indeks masa tubuh
, lihat risiko malnutrisi

Telaah Resep Dilanjutkan dengan

d ASESMEN FARMASI intervensi farmasi yang
sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi Obat Rekonsiliasi obat
 6 DIAGNOSIS
a DIAGNOSIS MEDIS DM Tipe 2 Tanpa Komplikasi

DM Tipe 2 Tanpa Komplikasi

Defisit volume cairan berhubungan dengan

hiperglikemia, diare, muntah, poyura,
evaporasi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan Masalah keperawatan
defisiensi insulin/penurunan intake oral: yang dijumpai setiap hari.
b DIAGNOSIS KEPERAWATAN anoreksia, abdominal pain, gangguan Dibuat oleh perawat
kesadaran/hipermetabolik akibat pelepasan penanggung jawab
hormone stress, epinefrin, cortisol, GH, atau mengacu pada SKDI
karena proses luka

Kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan adanya luka

Resiko infeksi berhubungan dengan

penurunan fungsi leukosit/gangguan sirkulasi

Kelebihan asupan karbohidrat berkaitan

dengan pola makan dengan frekuensi sering
dan banyak sumber karbohidrat dan Sesuai dengan data
makanan manis ditandai asupan makanan asesmen, kemungkinan
DIAGNOSIS GIZI 130% dari kebutuhan. Berubahnya nilai saja ada diagnosis lain
laboratorium berkaitan dengan fungsi atau diagnosis berubah
endokrin yang menurun ditandai dengan selamat perawatan
peningkatan kadar gula darah puasa dan 2
jam setelah makan
c
R R
M M
. identifikasi kebutuhan perawatan Suportif .

2 2
27 DISCHARGE PLANNING Program pendidikan 2
pasien dan keluarga
/ Identifikasi kebutuhan pasien di rumah /

R R
J Aktivitas setelah pulang dari RS
J

/ /
28 EDUKASI TERINTEGRASI 2
0 0
1 1
7 Melakukan latihan jasmani teratur, 3-4 kali 7
J tiap minggu selama ± 0,5 jam yang sifatnya J
l sesuai CRIPE (Continuos, Rhytmical, l
. Progressive, Endurance training). Misalnya .
jogging, jalan kaki, lari , renang, bersepeda,
dan mendayung
P P
r r
o o
f Mengatur pola makan harian yaitu dengan f
. menu 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), Oleh semua pemberi .
siang (30%), dan sore (25%) serta 2-3 porsi asuhan berdasarkan
D a EDUKASI/ INFORMASI MEDIS (makanan ringan, 10-15%) diantaranya, kebutuhan dan juga D
dengan konsultasi pada ahli atau pakar gizi berdasarkan
r terlebih dahulu sebelum melakukan diet DM DischargePlanning. r
. .

H Menurunkan berat badan hingga mencapai

H
i berat badan ideal i
. .

A Mematuhi aturan selama minum obat A

l hiperglikemia oral atau penggunaan preparat l
o insulin untuk mencegah komplikasi dan o
e memperbaiki kualitas hidup pasien e
i i

S Pemberian edukasi dan konseling gizi pada Edukasi gizi dapat S

pasien, keluarga pasien dan penunggu pasien
a b EDUKASI & KONSELING GIZI (care giver) mengenai diet diabetes baik
dilakukan saat awal a
b masuk pada hari 1atau b
jumlah, jadwal dan jenis makanan yang hari ke 2
o dianjurkan o
e e

D D
e e
s s
a a

L L
a a
m m
u u
, ,
a a
b b
o o
e e

D Mengisi formulir
D
e Diet selama Perawatan informasi dan edukasie
terintegrasi oleh pasien
s dan atau keluarga s
a a
EDUKASI KEPERAWATAN
L L
a Konseling Nutrisi/Pola Makan a
m c m
u u
, ,
Meningkatkan kepatuhan
K Hentikan penggunaan OHO jika pasien pasien K
e mengalami ciri-ciri hipoglikemia meminum/menggunakane
EDUKASI FARMASI obat
c c
. Konseling Obat .
T PENGISIAN FORMULIR INFORMASI T
d DAN EDUKASI TERINTEGRASI Lembar edukasi terintegrasi DTT keluarga/pasien
i i
l l
a9 TERAPI/ MEDIKAMENTOSA a
m m
u a INJEKSI Insulin Atas Indikasi u
t t
a Nacl 0,9% / RL a
b CAIRAN INFUS
Varian
K K
a a
b c OBAT ORAL Obat hiperglikemia oral (OHO)
b
. 10 TATA LAKSANA/INTERVENSI (TLI) .

B a TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS B

o o
a Pantau tnda-tanda vital a
l l
e Kaji intake ouput pasien e
m m
o Pantau keseimbangan elektrolit o
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk terapi diet
– pasien –
TATA LAKSANA/INTERVENSI Monitor makanan yang masuk
P b KEPERAWATAN Mengacu pada NIC P
r r
o Timbang berat badan secara teratur o
v v
Monitor gula darah sesuai indikasi
. .
Bantu ADL pasien
G G
o Monitor respon fisik, sosial, dan spiritual, dari o
r klien terhadap aktivitasnya r
o o
n 1. Energy berdasarkann
t consensus DM, proteint
10-20%, lemak 15-25%
a Memenuhi kebutuhan asupan zat gizi sisanya karbohidrat 45-a
l 65%. Cukupl
o minum/cairan o

- -
e c TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI Mempertahankan status gizi optimal 2. Bentuk makanane
m biasa/lunak atau dapat m
dikombinasi dengan cair
a sesuai daya terima. Aksesa
i makanan i
l oral/enteral/parenteral/k l
: Membantu dan mempertahankan kadar gula ombinasi sesuai kondisi:
darah mencapai normal terjadi peningkatan klinis dan kemampuan
pengetahuan dan kepatuhan diet mengkonsumsi
r r
s s
t t
n d TATA LAKSANA/INTERVENSI Rekomendasi kepada DPJP sesuai dengan hasil
n
FARMASI monitoring
b b
o MONITORING & EVALUASI (Monitor o
a 11 Perkembangan Pasien) a
l l
e a DOKTER DPJP
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Monitor perkembangan e
m Asuhan pasien m
o o
@ minum obat gula secara teratur @
y b KEPERAWATAN Mengacu pada NOC y
a a
h Monitoring vital sign h
o o
o o
. .
c c
o o
. .
i i
d d
y y
a a
h h
o o
o Monitoring asupan makanan
Mengacu pada IDNT o
. c GIZI (International Dietetics & .
c Monitoring Antropometri, Biokimia, Fisik/ Nutrition Terminology) c
o Klinis Terkait Gizi o
. Monitoring Interaksi Obat .
i Menyusun Software i
d interaksi Dilanjutkan d
d FARMASI Monitoring Efek Samping Obat dengan intervensi farmasi
yang sesuai
Pemantauan Terapi Obat

12 MOBILISASI / REHABILITASI
a MEDIS
Tahapan mobilisasi sesuai
b KEPERAWATAN Mandiri / dibantu sebagian kondisi pasien

c FISIOTERAPI Bila ada indikasi

13 OUTCOME/HASIL

a Medis Klinis dan TTV dalam batas normal

Gula Darah Terkontrol

b KEPERAWATAN Tanda-Tanda Vital Terkontrol Mengacu padaNOC

dilakukan dalam 3 shift
Tidak Ada Komplikasi

Asupan makanan >80% Status gizi berdasarkan

c GIZI antropometri, biokimia,
Optimalisasi status gizi fisik/klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
d FARMASI hidup pasien
Obat rasional
Hemodinamik Stabil
Status pasien/tanda vital
14 KRITERIA PULANG GDS < 200 mg/dl sesuai dengan PPK
Intake adekuat
Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume
RENCANA PULANG / EDUKASI / Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan Perawatan/ Surat
15 PELAYANAN LANJUTAN umum pasien Rujukan/ Surat
Kontrol/Homecare saat
Surat pengantar kontrol pulang.

VARIAN
_____-
____-_____
Dokter PenanggungJawab
Pelayanan Perawat PenanggungJawab
Pelaksana Verifikasi

(…. (……………………………………………………..) …....................................

…...........................................)
Keterangan
:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak dilakukan
√ Bila sudah dilakukan
R RSUD TANI DAN NELAYAN BOALEMO RM. 22/ RJ /2017` R
S Jl. Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Desa Lamu, Kec. Tilamuta Kab. Boalemo – Prov. Gorontalo -email: rstnboalemo@yahoo.co.id S
U U
D D

CLINICAL PATHWAY Nama

T T
A HIPERTENSI Tgl. Lahir Lk / Pr : A
N No. RM Alamat : N
I Berat Badan Kg Tinggi Badan Cm I
Tanggal Masuk Jam Tanggal Keluar Jam
Diagnosa Masuk RS
D D
A A
N Penyakit Utama Kode ICD : N
Lama Rawat Hari
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
N Kode ICD : N
E Komplikasi Rencana Rujukan Ya/Tidak E
L Kode ICD :
L
ATindakan A
Rujukan
Y Y
A Dietary Conseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3 A
N HARI PENYAKIT
N
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
B HARI RAWAT B
O 1 2 3 4 5 6 7 O
A1 ASESMEN AWAL A
L Dokter IGD pasien masuk via IGD L
E a ASSESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis pasien masuk via RJ
E
M M
O O

Perawat primer: Alasan utama

b ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN
masuk rumah sakit, riwayat
penyakit, status psikologis,
mental, social, ekonomi dan
budaya, pemeriksaan fisik, tingkat
Dilanjutkan dengan asesmen bio-
kesadaran, tanda-tanda vital,
psiko-sosial, spiritual dan budaya
riwayat alergi, skrining gizi, nyeri,
status fungsional: bartel index,
resiko jatuh, resiko decubitus,
kebutuhan edukasi dan discharge
planning

Darah Lengkap
Fungsi hati: SGOT/SGPT
Profil Lipid
Ureum/Creatinin Sesuai Indikasi
2 LABORATORIUM DAN PENUNJANG GDS/GD2PP/GDP
Elektrolit
Urinalisis
EKG
Varian

3 RADIOLOGI/ IMAGING Thorax Foto Wajib di atas >40 Tahun

4 KONSULTASI Spesialis Penyakit Dalam

5 ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Followup

a ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas indikasi/Emergency

TTV dan status nutrisi: nafsu

b ASSESMEN KEPERAWATAN makan, mual, muntah, diare, Dilakukan dalam 3 shift
konstipasi

Lihat resiko malnutrisi melalui

skrining gizi dan mengkaji data,
antropometri, biokimia,
c ASSESMEN GIZI Tenaga gizi (nutrisionis/dietisien) fisik/klinis, riwayat makanan
termasuk alergi makanan serat
riwayat personal. Asesmen
dilakukan dalam waktu 48 jam

Telaah Resep Dilanjutkan dengan intervensi

d ASESMEN FARMASI farmasi yang sesuai hasil Telaah
dan Rekonsiliasi obat
 Dilanjutkan dengan intervensi
d ASESMEN FARMASI farmasi yang sesuai hasil Telaah
dan Rekonsiliasi obat
Rekonsiliasi Obat
6 DIAGNOSIS

a DIAGNOSIS MEDIS Hipertensi

b DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nyeri Akut Masalah keperawatan yang
dijumpai setiap hari. Dibuat oleh
Penurunan Curah Jantung
perawat penanggung jawab
Ansietas mengacu pada SKDI

Kelebihan intake mineral

dikarenakan konsumsi berlebihan
Sesuai dengan data asesmen,
dari jenis makanan yang dibatasi,
kemungkinan saja ada diagnosis
DIAGNOSIS GIZI ditandai dari data riwayat nutrisi
lain atau diagnosis berubah
intake makanan yang
selama perawatan.
mengandung mineral Na lebih
dari kebutuhan
c

Informasi tentang aktivitas yang

dapat dilakukan sesuai dengan
tingkat kondisi pasien

Program pendidikan pasien dan

7 DISCHARGE PLANNING Terapi yang diberikan meliputi keluarga
kegunaan obat, dosis, dan efek
samping

Diet yang dapat dikonsumsi

selama pemulihan yaitu diet
rendah garam sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien

8 EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
R Oleh semua pemberi asuhan R
M a EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Rencana terapi berdasarkan kebutuhan dan jugaM
berdasarkan Discharge Planning.
. Informed Consent .

2 2
2 Diet Rendah Garam, pemilihan 2
/ Edukasi gizi dapat dilakukan saat /
jenis bahan makanan, teknik
b EDUKASI & KONSELING GIZI
pengolahan, porsi dan frekuensi
awal masuk pada hari 4 atau hari
ke 5
makan
R R
J J
Kontrol TD secara teratur dan
/ rutin /
2 Managemen nyeri non 2
0 farmakologis Pengisian formulir informasi dan 0
1 c EDUKASI KEPERAWATAN edukasi terintegrasi oleh pasien 1
dan atau keluarga
7 Diet selama perawatan 7
J J
l Pola hidup sehat l
. .
Informasi Obat Hipertensi
meningkatkan kepatuhan pasien
P d EDUKASI FARMASI meminum/menggunakan obat P
r Konseling Obat r
o PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
o
f EDUKASI TERINTEGRASI
Lembar edukasi terintegrasi DTT keluarga/pasien f
. .
TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
D9 D
r a INJEKSI - r
. .
CAIRAN INFUS Nacl 0,9% / RL
H Penghambat ACE, antagonis H
i OBAT ORAL Reseptor AII, Beta Bloker, Calcium Varian, disesuaikan indikasi medis i
Chanel Bloker, Diuretika
. .
10 TATA LAKSANA/INTERVENSI (TLI)
A a TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS A
l l
o Kode NIC (1400) Manajemen o
Nyeri
e e
i Kode NIC (6040) Terapi Relaksasi
i

S S
a b TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN Kode NIC (5820) Reduksi Ansity Mengacu pada NIC a
b b
o Kode NIC (2380) Medication o
managemen
e e
Kode NIC (6680) vital sign
monitoring
D D
e Diet rendah garam I/II/III; DIET
Bentuk makanan, kebutuhan zat e
s c TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI DASH
gizi disesuaikan dengan usia dan s
kondisi klinis secara bertahap
a a

L L
a a
m m
u u
, ,

K K
D D
e e
s s
a a

L Konfirmasi dan Rekomendasi L

kepada DPJP bila terjadi Menyusun software interaksi
a d TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI permasalahan dalam dilanjutkan dengan intervensi a
m penggunaan obat (Dosis, farmasi sesuai hasil monitoring m
u KI,Interaksi obat mayor) u
, ,
MONITORING & EVALUASI (Monitor
K 11 Perkembangan Pasien) K
e e
c a DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review
Monitor perkembangan pasien c
Verifikasi Rencana Asuhan
. .
Monitoring tanda-tanda vital
T pasien T
i Manajemen nyeri
i
l b KEPERAWATAN Mengacu pada NOC l
a Pendidikan kesehatan a
m m
u Terapi latihan ambulasi dini u
t t
a Monitoring asupan makanan a
Sesuai dengan masalah gizi dan
K Monitoring antropometri tanda gejala yang akan dilihat K
a c GIZI kemajuannya. Mengacu pada a
b Monitoring biokimia IDNT (international dietetics b
. nutrition terminologi) .
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
B B
o Monitoring Interaksi Obat o
a a
l Menyusun Software interaksi l
e d FARMASI Monitoring Efek Samping Obat Dilanjutkan dengan intervensi
e
farmasi yang sesuai
m m
o Pemantauan Terapi Obat o

– 12 MOBILISASI / REHABILITASI –
a MEDIS
P Tahapan mobilisasi sesuai kondisiP
r b KEPERAWATAN Dibantu sebagian/Mandiri pasien r
o o
v c FISIOTERAPI Bila ada indikasi v
. .
13 OUTCOME/HASIL
G G
o a Medis Hemodinamik Stabil o
r r
o a. Kode NOC (1605) Control Nyeri o
n n
t b KEPERAWATAN
b. Kode NOC (2101) Effect Mengacu padaNOC dilakukan t
a Destructiv dalam 3 shift a
l l
o c. Kode NOC (2102) Level Nyeri o

- Asupan makanan >80% -

Status gizi berdasarkan
e c GIZI e
antropometri, biokimia, fisik/klinis
m Optimalisasi status gizi m
a a
Terapi obat sesuai indikasi
i d FARMASI Meningkatkan kualitas hidup i
Obat rasional pasien
l l
: Status pasien/tanda vital sesuai :
KRITERIA PULANG Tekanan Darah stabil terkendali dengan PPK
14
r r
s Resume Medis dan Keperawatan s
t t
n Pasien membawa Resume n
RENCANA PULANG / EDUKASI / PELAYANAN
b 15 Penjelasan diberikan sesuai Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat
Kontrol/Homecare saat pulang. b
LANJUTAN
dengan keadaan umum pasien
o o
a Surat pengantar kontrol a
l l
e VARIAN e
m _____- m
o ____-_____ o
@ Dokter PenanggungJawab @
y Pelayanan Perawat PenanggungJawab Pelaksana Verifikasi y
a a
h h
o (…. (……………………………………………………..) ….................................... o
o …...........................................) o
. Keterangan : .
c Yang harus dilakukan
c
o o
Bisa atau tidak dilakukan
. √ Bila sudah dilakukan
.
i i
d d
c c
o o
. .
i i
d d
R
S
U
D

T
A
N
I

D
A
N

N
E
L
A
Y
A
N

B
O
A
L
E
M
O
R
M
.

2
2
/

R
J

/
2
0
1
7
J
l
.

P
r
o
f
.

D
r
.

H
i
.

A
l
o
e
i

S
a
b
o
e

D
e
s
a

L
a
m
u
,

K
D
e
s
a

L
a
m
u
,

K
e
c
.

T
i
l
a
m
u
t
a

K
a
b
.

B
o
a
l
e
m
o

P
r
o
v
.

G
o
r
o
n
t
a
l
o

-
e
m
a
i
l
:

r
s
t
n
b
o
a
l
e
m
o
@
y
a
h
o
o
.
c
o
.
i
d
c
o
.
i
d
 RSUD TANI DAN NELAYAN BOALEMO RM. 22/ RJ /2017
Jl. Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Desa Lamu, Kec. Tilamuta Kab. Boalemo – Prov. Gorontalo -email: rstnboalemo@yahoo.co.id

CLINICAL PATHWAY Nama :

TB PARU Tgl. Lahir: Lk/Pr
No. RM : Alamat :
Berat Badan Kg Tinggi Badan Cm
Tanggal Masuk Jam Tanggal Keluar Jam
Diagnosa Masuk RS
Kode ICD :
Penyakit Utama Lama Rawat Hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD :
Komplikasi Rencana Rujukan Ya/Tidak
Kode ICD :
Tindakan Rujukan
Dietary Conseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1 ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL MEDIS Dokter Umum Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer :

Kondisi Umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda

vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status
fungsional, bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Pemeriksaan fisik, tingkat kesadaran, tanda- Dilanjutkan dengan asesmen bio-
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, psiko-sosial, spiritual dan budaya
status fungsional,bartel index, risiko jatuh,
risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan
Discharge Planning

Darah Rutin 1, LED

2 LABORATORIUM Sputum BTA
TCM Varian
3 RADIOLOGI/ IMAGING Thorax Foto
Spesialis Penyakit Dalam
4. KONSULTASI
Spesialis Gizi
5 ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite Harian/Follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr.Ruangan Atas indikasi/Emergency
Batuk berdahak, Batuk berdarah, sesak nafas,
b. ASESMEN KEPERAWATAN berkeringat dimalam hari, nafsu makan Dilakukan dalam 3 shift
menurun, tanda-tanda vital

Menindaklanjuti hasil skrining gizi oleh

perawat, apabila pasien beresiko
malnutrisi atau kondisi klinis. Lihat
risiko malnutrisi melalui skrining gizi
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) dan mengkaji data antropometri,
biokimia, fisik/klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan dalam
waktu 48 jam

Telaah Resep Dilanjutkan dengan intervensi farmasi

d. ASESMEN FARMASI yang sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi Obat Rekonsiliasi Obat
6 DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS TB Paru (Non Komplikasi)
Bersihkan Jalan nafas tidak efektif
Masalah keperawatan yang di jumpai
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN setiap hari. Dibuat oleh perawat
Resiko Gangguan pertukaran gas penanggung jawab.

Peningkatan kebutuhan zat gizi energy protein Sesuai dengan data asesmen,
c. DIAGNOSIS GIZI berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan kemungkinan saja ada diagnosis lain
untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan atau diagnosis berubah selama
asupan tidak adekuat perawatan

Informasi tentang aktivitas yang dapat

7 DISCHARGE PLANNING
dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, Program pendidikan pasien dan
dosis dan efek samping keluarga
Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan
kondisi sesuai hasil assesmen gizi
8 EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan
Rencana Terapi berdasarkan kebutuhan dan juga
Informed Consent berdasarkan Dsicharge Planning

Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal
b. EDUKASI & KONSELING GIZI pasien, keluarga pasien dan penunggu pasien masuk atau pada hari ke-4 atau hari
(caregiver) ke-5
Batuk efektif dan etika batuk
Pengawasan Minum Obat Pengisian formulir infomasi dan
c. EDUKASI KEPERAWATAN edukasi terintegrasi oleh pasien dan
Pola hidup sehat atau keluarga
Pencegahan Infeksi
Informasi Obat OAT
d. EDUKASI FARMASI Meningkatkan kepatuhan pasien
Konseling Obat meminum/ menggunakan obat

9 TERAPIMEDIKA MENTOSA
Varian
a. INJEKSI
Varian
b. CAIRAN INFUS RL/ Nacl 0,9%
Varian
c. OBAT ORAL OAT Dilanjutkan sebagai obat pulang
10 TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
Kode NIC (3740) : Pengobatan Demam
Kode NIC (4120) : Manajemen Cairan
Kode NIC (6540) : Kontrol Infeksi
Kode NIC (2380) : Manajemen Pengobatan
b. TLI KEPERAWATAN Kode NIC (6680) : Monitoring tanda - tanda vital Mengacu pada NIC

Kode NIC (1120) : Nutritional Therapy

Kode NIC (5246) : Nutritional Counseling
Kode NIC (1160) : Nutitional Monitoring
Pelaksanaan pemberian makanan sesuai
dengan preskripsi diet Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi
c. TLI GIZI disesuaikan dengan usia dan kondisi
Rekomendasi kepada DPJP klinis secara bertahap

d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11 MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana
a. DOKTER DPJP Asuhan Monitor perkembangan pasien

Monitoring tanda-tanda vital pasien

Monitoring status hidrasi pasien meliputi
balance cairan, terapi intravena dan tanda-
tanda dehidrasi
Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh pasien dan keluarga
selama perawatan
Monitoring pemberian obat antipiretik
b. KEPERAWATAN Monitoring status nutrisi pasien dan nilai Mengacu pada SAK
balance intake dan outtake
Diet yang diberikan tepat dan tidak ada gejala
konstipasi atau diare
Monitoring tanda-tanda kurang nutrisi

Monitoring hasil laboratorium yang meliputi

nilai albumin, protein total, hemoglobin,
limfosit dan elektrolit

Monitoring asupan makan Menindaklanjuti hasil skrining gizi

perawat, apabila pasien berisiko
c. GIZI malnutrisi dan atau kondisi khusus.
Nutrisionis/Dietisien asesmen gizi
Monitoring fisik/klinis terkait gizi lebih lanjut.

Monitoring Interaksi Obat

Menyusun software interaksi.
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat Dilanjutkan intervensi farmasi sesuai
hasil monitoring
Pemantauan Terapi Obat
12 MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS Konsul Rehabilitasi Medis
Mobilisasi bertahap dari miring kiri dan kanan,
b. KEPERAWATAN duduk bersandar di tempat tidur, duduk Tahapan mobilisasi sesuai kondisi
berjuntai, berdiri dan berjalan pasien
 Tahapan mobilisasi sesuai kondisi
pasien

c. FISIOTERAPI Bila ada Indikasi

13 OUTCOME/HASIL
Tegaknya diagnosis berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik
a. MEDIS
Didapatkan diagnosis definitif berdasarkan hasil
pemeriksaan sputum, TCM
a. Kode NOC (0800) : Thermoregulation
b. Kode NOC (0602) : Hydration
Mengacu pada NOC
c. Kode NOC (0703) : Saverity Infeksi

b. KEPERAWATAN d. Kode NOC (2301) : Respon Pengobatan

e. Kode NOC (0802) : Tanda - tanda vital
f. Kode NOC (1004) : Nutritional Status
g. Kode NOC (1005) : Nutritional Status : Dilakukan dalam 3 shift
biochemical measures
h. Kode NOC (1007) : Nutritional Energy
Asupan makanan ≥ 80%
c. GIZI Status Gizi berdasarkan antropometri,
Optimalisasi Status Gizi biokimia, fisik/klinis

Terapi obat sesuai indikasi

d. FARMASI Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
Umum : Hemodinamik Stabil, Intake baik
14 KRITERIA PULANG Status pasien/tanda vital sesuai
Khusus : Keluhan batuk berkurang, komplikasi dengan PPK
dan efek samping teratasi
Resume Medis dan Keperawatan
RENCANA PULANG/ EDUKASI Pasien membawa Resume Perawatan/
15 Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan Surat Rujukan/ Surat Kontrol/
PELAYANAN LANJUT umum pasien Homecare saat pulang.
Surat Pengantar Kontrol
VARIAN

_______,____________

Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( …………………………………………. (………………………………………………..) (………………………………….)

)

Keterangan :
Yang harus di lakukan
Bisa atau tidak dilakukan
✔ Bila sudah dilakukan
 RSUD TANI DAN NELAYAN BOALEMO RM. 22/ RJ /2017
Jl. Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Desa Lamu, Kec. Tilamuta Kab. Boalemo – Prov. Gorontalo -email: rstnboalemo@yahoo.co.id

CLINICAL PATHWAY Nama :

HIV Tgl. Lahir: Lk/Pr
No. RM : Alamat :
Berat Badan Kg Tinggi Badan Cm
Tanggal Masuk Jam Tanggal Keluar
Diagnosa Masuk RS
Kode ICD :
Penyakit Utama Lama Rawat
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD :
Komplikasi Rencana Rujukan
Kode ICD :
Tindakan Rujukan
Dietary Conseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1 ASESMEN AWAL
Dokter Umum
a. ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Perawat Primer :

Kondisi Umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital,

b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional,
bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus,
kebutuhan edukasi dan budaya dan Discharge
Planning

Darah Rutin
Anti HIV Rapid reagen I, II dan III
2 LABORATORIUM
CD4
TCM
Thorax Foto
3 RADIOLOGI/ LAINNYA
EKG
Spesialis Penyakit Dalam
4. KONSULTASI
Spesialis Gizi
5 ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr.Ruangan

Berat badan menurun, Kandidiasis orofaringeal,

b. ASESMEN KEPERAWATAN Demam berkepanjangan, Diare kronis, Batuk
menetap >1 bulan, Dermatitis general, herpes
zoster berulang.

Melanjutkan hasil skrining gizi perawat terkait risiko

malnutrisi atau kondisi khusus serta melakukan
c. ASESMEN GIZI pengkajian berupa antropometri, biokimia, fisik,
klinis, riwayat sosial dan riwayat makan pasien

Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat
6 DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS HIV (Human Immunodeficiency Virus)
Bersihan Jalan nafas tidak efektif

Pola Napas Tidak Efektif

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Hipertermia

Risiko Infeksi

Defisit Nutrisi

Peningkatan kebutuhan zat gizi energy protein

c. DIAGNOSIS GIZI berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan untuk
menjaga suhu tubuh ditandai dengan asupan tidak
adekuat

Identifikasi kebutuhan edukasi dan latihan selama

perawatan
7 DISCHARGE PLANNING
7 DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan dirumah
Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan
kondisi sesuai hasil assesmen gizi
8 EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Rencana Terapi
Informed Consent

Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada

b. EDUKASI & KONSELING GIZI pasien, keluarga pasien dan penunggu pasien
(caregiver)
Informasi Penyakit
Pengawasan Minum Obat
c. EDUKASI KEPERAWATAN
Pola hidup sehat
Pencegahan penularan
Informasi Obat ARV/TLD
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
9 TERAPIMEDIKA MENTOSA

a. INJEKSI

b. CAIRAN INFUS RL/ Nacl 0,9%

c. OBAT ORAL KDT/TLD ( Tenofovir+ Lamivudine+ Dolutegravir)

10 TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
Manajemen Jalan Napas
Pemantauan Respirasi
b. TLI KEPERAWATAN Manajemen Hipertermia
Pencegahan Infeksi
Manajemen Nutrisi

Pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan

c. TLI GIZI preskripsi diet

d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP

11 MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan

Monitoring tanda-tanda vital pasien

Monitoring status hidrasi pasien meliputi balance

cairan, terapi intravena dan tanda-tanda dehidrasi

Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus

dilakukan oleh pasien dan keluarga selama
perawatan
b. KEPERAWATAN Monitoring pemberian obat antipiretik
Monitoring status nutrisi pasien dan nilai balance
intake dan outtake
Monitoring tanda-tanda kurang nutrisi

Monitoring hasil laboratorium yang meliputi nilai

albumin, protein total, hemoglobin, limfosit dan
elektrolit

Monitoring asupan makan

c. GIZI
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat

d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat

Pemantauan Terapi Obat

12 MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS Konsul Rehabilitasi Medis
b. KEPERAWATAN Mobilisasi sesuai toleransi
c. FISIOTERAPI Bila ada Indikasi
13 OUTCOME/HASIL

Tegaknya diagnosis berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemerikasaan penunjang
a. MEDIS
Didapatkan diagnosis definitif berdasarkan hasil
pemeriksaan anti HIV rapid, limfopenia dan CD4
serta uji sputum BTA 3x
Bersihan Jalan nafas Membaik
Pola Napas Membaik
b. KEPERAWATAN Termoregulasi Membaik
Tingkat Infeksi Menurun
Status Nutrisi Membaik
Asupan makanan ≥ 80%
c. GIZI
Optimalisasi Status Gizi
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional
14 KRITERIA PULANG Umum : Hemodinamik Stabil, Intake baik
Resume Medis dan Keperawatan
RENCANA PULANG/ EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum
15 PELAYANAN LANJUT pasien
Surat Pengantar Kontrol
VARIAN

_______,____________

Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

( …………………………………………. (………………………………………………..)
)

Keterangan :
Yang harus di lakukan
Bisa atau tidak dilakukan
✔ Bila sudah dilakukan
17
alemo@yahoo.co.id

Jam

Hari

Ya/Tidak

KETERANGAN

Pasien masuk melalui IGD

Pasien masuk melalui RJ

Dilanjutkan dengan asesmen bio-

psiko-sosial, spiritual dan budaya

Sesuai Indikasi

Visite Harian/Follow up
Atas indikasi/Emergency

Dilakukan dalam 3 shift

Menindaklanjuti hasil skrining gizi oleh

perawat, apabila pasien beresiko
malnutrisi atau kondisi klinis. Lihat
risiko malnutrisi melalui skrining gizi
dan mengkaji data antropometri,
biokimia, fisik/klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan dalam
waktu 48 jam

Dilanjutkan dengan intervensi farmasi

yang sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi Obat

Masalah keperawatan yang di jumpai

setiap hari. Dibuat oleh perawat
penanggung jawab.

Sesuai dengan data asesmen,

kemungkinan saja ada diagnosis lain
atau diagnosis berubah selama
perawatan

Program pendidikan pasien dan

keluarga
Program pendidikan pasien dan
keluarga
Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan juga
berdasarkan Dsicharge Planning

Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal

masuk atau pada hari ke-4 atau hari
ke-5

Pengisian formulir infomasi dan

edukasi terintegrasi oleh pasien dan
atau keluarga

Meningkatkan kepatuhan pasien

meminum/ menggunakan obat

Varian

Varian

Varian
Dilanjutkan sebagai obat pulang

Mengacu pada SIKI

Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi

disesuaikan dengan usia dan kondisi
klinis secara bertahap

Sesuai dengan hasil monitoring

Monitor perkembangan pasien

Mengacu pada SAK

Menindaklanjuti hasil skrining gizi

perawat, apabila pasien berisiko
malnutrisi dan atau kondisi khusus.
Nutrisionis/Dietisien asesmen gizi
lebih lanjut.

Menyusun software interaksi.

Dilanjutkan intervensi farmasi sesuai
hasil monitoring

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

pasien
Mengacu pada SLKI

Dilakukan dalam 3 shift

Status Gizi berdasarkan antropometri,
biokimia, fisik/klinis

Meningkatkan kualitas hidup pasien

Status pasien/tanda vital sesuai

dengan PPK

Pasien membawa Resume Perawatan/

Surat Rujukan/ Surat Kontrol/
Homecare saat pulang.

Pelaksana Verivikasi

(………………………………….)
 RSUD TANI DAN NELAYAN BOALEMO RM. 22/ RJ /2017
Jl. Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Desa Lamu, Kec. Tilamuta Kab. Boalemo – Prov. Gorontalo -email: rstnboalemo@yahoo.co.id

CLINICAL PATHWAY Nama :

Ca Mammae Tgl. Lahir: Lk/Pr
No. RM : Alamat :
Berat Badan Kg Tinggi Badan Cm
Tanggal Masuk Jam Tanggal Keluar Jam
Diagnosa Masuk RS
Kode ICD :
Penyakit Utama Lama Rawat Hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana Rawat s
Kode ICD :
Komplikasi Rencana Rujukan Ya/Tidak
Kode ICD :
Tindakan Rujukan
Dietary Conseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1 ASESMEN AWAL
Dokter Umum Pasien masuk melalui IGD
a. ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer :

Kondisi Umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda

b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status
fungsional, bartel index, risiko jatuh, risiko Dilanjutkan dengan asesmen bio-
decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya dan psiko-sosial, spiritual dan budaya
Discharge Planning

Darah Rutin
Anti HIV Rapid
2 LABORATORIUM
CD4
TCM
Thorax Foto
3 RADIOLOGI/ LAINNYA
EKG Sesuai Indikasi
Spesialis Penyakit Dalam
4. KONSULTASI
Spesialis Gizi
5 ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite Harian/Follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr.Ruangan Atas indikasi/Emergency
Berat badan menurun, Kandidias orofaringeal,
Demam berkepanjangan, Diare kronis, Batuk
b. ASESMEN KEPERAWATAN menetap >1 bulan, Dermatitis general, herpes Dilakukan dalam 3 shift
zoster berulang.
Menindaklanjuti hasil skrining gizi oleh
perawat, apabila pasien beresiko
Melanjutkan hasil skrining gizi perawat terkait malnutrisi atau kondisi klinis. Lihat
risiko malnutrisi atau kondisi khusus serta risiko malnutrisi melalui skrining gizi
c. ASESMEN GIZI melakukan pengkajian berupa antropometri, dan mengkaji data antropometri,
biokimia, fisik, klinis, riwayat sosial dan riwayat biokimia, fisik/klinis, riwayat makan
makan pasien termasuk alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan dalam
Telaah Resep waktu 48 jam
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi
d. ASESMEN FARMASI yang sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi Obat Rekonsiliasi Obat
6 DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS HIV (Human Immunodeficiency Virus)
Bersihan Jalan nafas tidak efektif

Pola Napas Tidak Efektif

Masalah keperawatan yang di jumpai
setiap hari. Dibuat oleh perawat
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Hipertermia penanggung jawab.
Risiko Infeksi

Defisit Nutrisi

Peningkatan kebutuhan zat gizi energy protein Sesuai dengan data asesmen,
c. DIAGNOSIS GIZI berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan kemungkinan saja ada diagnosis lain
untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan atau diagnosis berubah selama
asupan tidak adekuat perawatan

Identifikasi kebutuhan edukasi dan latihan

7 DISCHARGE PLANNING
selama perawatan
Program pendidikan pasien dan
Identifikasi kebutuhan dirumah keluarga
Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan
kondisi sesuai hasil assesmen gizi
8 EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan
Rencana Terapi berdasarkan kebutuhan dan juga
Informed Consent berdasarkan Dsicharge Planning

Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal
b. EDUKASI & KONSELING GIZI pasien, keluarga pasien dan penunggu pasien masuk atau pada hari ke-4 atau hari
(caregiver) ke-5
Informasi Penyakit
Pengawasan Minum Obat Pengisian formulir infomasi dan
c. EDUKASI KEPERAWATAN edukasi terintegrasi oleh pasien dan
Pola hidup sehat atau keluarga
Pencegahan penularan
Informasi Obat ARV/TLD Meningkatkan kepatuhan pasien
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat meminum/ menggunakan obat
9 TERAPIMEDIKA MENTOSA
Varian
a. INJEKSI
Varian
b. CAIRAN INFUS RL/ Nacl 0,9%
Varian
c. OBAT ORAL KDT/TLD ( Tenofovir+ Lamivudine+ Dolutegravir) Dilanjutkan sebagai obat pulang
10 TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
Manajemen Jalan Napas
Pemantauan Respirasi
b. TLI KEPERAWATAN Manajemen Hipertermia Mengacu pada SIKI
Pencegahan Infeksi
Manajemen Nutrisi
Pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi
c. TLI GIZI preskripsi diet disesuaikan dengan usia dan kondisi
klinis secara bertahap
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
11 MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana
a. DOKTER DPJP Asuhan Monitor perkembangan pasien

Monitoring tanda-tanda vital pasien

Monitoring status hidrasi pasien meliputi
balance cairan, terapi intravena dan tanda-tanda
dehidrasi
Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh pasien dan keluarga selama
perawatan
b. KEPERAWATAN Monitoring pemberian obat antipiretik Mengacu pada SAK
Monitoring status nutrisi pasien dan nilai balance
intake dan outtake
Monitoring tanda-tanda kurang nutrisi

Monitoring hasil laboratorium yang meliputi nilai

albumin, protein total, hemoglobin, limfosit dan
elektrolit
Menindaklanjuti hasil skrining gizi
Monitoring asupan makan perawat, apabila pasien berisiko
c. GIZI malnutrisi dan atau kondisi khusus.
Monitoring fisik/klinis terkait gizi Nutrisionis/Dietisien asesmen gizi
lebih lanjut.
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun software interaksi.
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat Dilanjutkan intervensi farmasi sesuai
hasil monitoring
Pemantauan Terapi Obat
12 MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS Konsul Rehabilitasi Medis
b. KEPERAWATAN Mobilisasi sesuai toleransi Tahapan mobilisasi sesuai kondisi
pasien
c. FISIOTERAPI Bila ada Indikasi
13 OUTCOME/HASIL
Tegaknya diagnosis berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemerikasaan penunjang
a. MEDIS
Didapatkan diagnosis definitif berdasarkan hasil
pemeriksaan anti HIV rapid, limfopenia dan CD4
serta uji sputum BTA 3x

Bersihan Jalan nafas Membaik

Pola Napas Membaik
Mengacu pada SLKI
b. KEPERAWATAN Termoregulasi Membaik
Tingkat Infeksi Menurun
Status Nutrisi Membaik Dilakukan dalam 3 shift
Asupan makanan ≥ 80% Status Gizi berdasarkan antropometri,
c. GIZI
Optimalisasi Status Gizi biokimia, fisik/klinis
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
14 KRITERIA PULANG Umum : Hemodinamik Stabil, Intake baik Status pasien/tanda vital sesuai
dengan PPK
Resume Medis dan Keperawatan
RENCANA PULANG/ EDUKASI Pasien membawa Resume Perawatan/
15 Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan Surat Rujukan/ Surat Kontrol/
PELAYANAN LANJUT umum pasien Homecare saat pulang.
Surat Pengantar Kontrol
VARIAN

_______,____________

Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( …………………………………………. (………………………………………………..) (………………………………….)

)

Keterangan :
Yang harus di lakukan
Bisa atau tidak dilakukan
✔ Bila sudah dilakukan