YAYASAN BAKTI NUSANTARA

SMK BAKTI ISLAM NUSANTARA

SK IJIN OPERASIONAL : 570/2-OPS.Dindik/DPMPTSP/I/2018 NPSN :69972760
Kompetensi Keahlian : Teknik Komputer dan Jarngan
JL.RAYA KRESEK KM.11 DS.RENGED KEC.KRESEK KAB.TANGERANG – BANTEN 15620
Telp. 081310260617 E-Mail: smkbinus11@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi
kesalahan yang telah saya perbuat berupa bolos / alpa / tidak datang ke sekolah tepat waktu /
tidak mengikuti ujian praktek sekolah/ tidak mengukuti ujian sekolah/ ujian kompetensi
keahlian/ tawuran/ merokok dilingkungan sekolah /narkoba )* dan/ kenakalan remaja
lainnya .........................................................)** Apabila dikemudian hari saya mengulangi
kesalahan yang sama maka saya siap diberi sanksi berupa tidak diluluskan/ tidak naik kelas.)*

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Keterangan:
*Coret yang tidak perlu
*Isi dengan Keterangan lain bila perlu
Kresek, ....., ........ 202

Mengetahui, Yang membuat perjanjian,

orang tua/ wali siswa Materai 10.000

.................................... .........................................

Menyetujui,

Kesiswaan

Imaluddin, S.Pd.I