PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR

TERAKREDITASI PARIPURNA

30 November 2022 s.d. 20 November 2026

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Profesi Tenaga Keperawatan

Nama : Abu Darwis Hafidz Bahari,S.Kep.Ners

NIP/NIPTT
Tempat /Tanggal Lahir
Pendidikan/Jabatan
Level PK / BK / TGMK
TMT Kerja di RSSA
Unit Kerja
: 102.7-14051990-112014-6161
: Malang, 14 Mei 1990
: S-1 Keperawatan (Ners)
: Perawat Klinis II ( PK II )
: 24 November 2015
: Instalasi Terapi Intensif

Tanda tangan:
Area Klinis :

Intensif Care Unit

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan tindakan sesuai dalam rincian
kewenangan klinis Perawat Klinik II ( PK II ).
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

No Pendidikan Institusi Keterangan lulus

1 S1 Keperawatan + Ners STIKES Kepanjen Lulus tahun 2016

Pelatihan

No Pelatihan Penyelenggara Waktu

1 IHT Pelayanan Intensif Bagi RSUD Dr Saiful Anwar Malang 2020

Perawat
2 Pelatihan K3RS RSUD Dr Saiful Anwar Malang 2019
3 Code Blue RSUD Dr Saiful Anwar Malang 2019
4 PPI RSUD Dr Saiful Anwar Malang 2017
5 SKP RSUD Dr Saiful Anwar Malang 2017
6 IHT Transfer Pasien RSUD Dr Saiful Anwar Malang 2016
tu
 Bukti Legal Profesi

1601712214008831
STR : Berlaku s/d : 14 Mei 2026

SIP : Berlaku s/d :

Petunjuk:
Untuk Perawat / Bidan :
Tuliskan kode untuk Perawat/ Bidan menurut permintaan sejawat sesuai daftar Kode Level
Kompetensi untuk Perawat/ Bidan yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode Level Kompetensi untuk Perawat/ Bidan:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Kompeten sebagian
3. Memerlukan supervisi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi
5. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Mengetahui

Tanggal : 01 November 2023

KPP Instalasi Terapi Intensif

Riyanto, S.Kep.Ners, MM
NIP 19691028199103102

Bagian I – KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Standar kompetensi yang dimaksudkan adalah keterampilan klinis menurut Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2017 Tentang Pengembangan Jenjang Karir
Profesional Perawat Klinis. Komite Keperawatan RSUD Dr Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur
menentukan 5 (lima) tingkat kemampuan tenaga Perawat.
Berdasarkan resiko kewenangan klinis di bagi menjadi 5 (lima ) kategori, sesuai arahan pada
nota dinas dari Ketua Komite Keperawatan tanggal 15 September 2022 perihal usulan rincian
kewenangan klinis (clinical privillege) yaitu:
Kategori Resiko I : Tindakan keperawatan dasar yang mempunyai kesulitan sedang dan
memerlukan pengalaman tanpa mengandung resiko.
Kategori Resiko II : Tindakan keperawatan komplek namun tidak mengancam nyawa.
Kategori Resiko III : Tindakan keperawatan komplek dengan kesulitan sedang dapat
menimbulkan gangguan fisik dan psikis,perlu pengalaman dan
tambahan pengetahuan.
Kategori Resiko IV : Tindakan keperawatan komplek dan potensial mengancam
nyawa. Perawat telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan
khusus serta memiliki pengalaman untuk prosedur dan tindakan spesifik
 dari institusi yang diakui.
Kategori Resiko V : Prosedur yang khusus yang kompleks atau kondisi kritis yang
mengancam nyawa. Perawat telah menyelesaikan pelatihan dan
pendidikan formal yang spesifik dari institusi yang diakui dan telah
memiliki pengalaman yang cukup.

PK II Kompetensi Kewenangan Klinis

Kode
Rekomenda
Praktik professional, etis, legal dan peka Kategori si
Ranah kompetensi 1 budaya Resiko

1 2 3 4 5

Kompetensi 1

1. Menunjukkan perilaku bertangung jawab

terhadap praktik profefesional Kompetensi Ѵ
I
PK I
2. Melaksanakan praktik keperawatan
berdasarkan kode etik keperawatan
Indonesia dan memperhatikan budaya Ѵ
I
Kompetensi PK I
3. Melaksanakan praktik secara legal
Kompetensi PK I I Ѵ

Ranah Kompetensi 2 Pemberi dan managemen asuhan keperawatan dasar tanpa

komplikasi pada 12 sistim tubuh di ICU

Kompetensi 2

1. Memahami Konsep biomedik medical bedah dasar

2. Melakukan pengkajian data keperawatan medical bedah dasar tanpa komplikasi
3. Menganalisa data
4. Menetapkan diagnose keperawatan
5. Menyusun rencana keperawatan
6. Mampu melakukan tindakan keperawatan dasar pada level sebelummya ( PK I )
7. Mampu melakukan tindakan keperawatan dasar pada 12 sistim tubuh, meliputi
a. Semua sistim 1. Memberikan tranfusi darah II Ѵ
tubuh
2. Merawat luka Akut II Ѵ
3. Melakukan injeksi intramuskuler II Ѵ
4. Pengambilan sample darah vena II Ѵ
5. Pengambilan sample darah Vena II Ѵ
melalui CVC
6. Mengambil spesimen dari luka II Ѵ
operasi/insersi untuk pemeriksaan
kultur kuman atau pemeriksaan lainnya
7. Pengambilan sample sputum II Ѵ
8. pengambilan sample urine II Ѵ
9. Melakukan perawatan pasien pre II Ѵ
operasi
10. Melakukan injeksi intravena II Ѵ
11. Pemberian nutrisi melalui NGT II Ѵ
12. Pemasangan NGT II Ѵ
 13. Pelepasan NGT II Ѵ
14. perawatan NGT II Ѵ
15. Pemasangan infus II Ѵ
16. Pemasangan kateter pada pria II Ѵ
17. Pemasangan kateter pada wanita II Ѵ
18. pelepasan kateter II Ѵ

19. perawatan kateter II Ѵ

20. Mengukur tekanan cuff pada ETT II Ѵ

21. Melakukan oral hygiene pada pasien II Ѵ

yang terpasang ETT

22. Melakukan perawatan mata pada II Ѵ

pasien tidak sadar

23. Pemberikan edukasi tentang penyakit II Ѵ

yang diderita dan penatalaksanaannya

24. Menyiapkan pasien perioperative pada II Ѵ

operasi kecil

25. mengisi lembar operasi secara continue II Ѵ

26. Memantau monitoring hemodinamik II Ѵ

non infasif continue dengan bedside
monitor

27. Perawatan pasien menjelang ajal II Ѵ

sampai meninggal

28. Perawatan pasien terminal II Ѵ

29. Memberikan obat melalui syring pump II Ѵ

30. Memberikan obat melalui infusion pump II Ѵ

b. Sistim integumen 1. Melakukan injeksi intracutan II Ѵ

2. Melakukan Injeksi subkutan II Ѵ

3. Melakukan skin test II Ѵ

c. Sistim respirasi 1. Melakukan fisoterapi dada II Ѵ

2. Melakukan nebulezer II Ѵ
3. Memberikan terapi oksigen dengan II Ѵ
masker sederhana
4. Memberikan terapi oksigen dengan II Ѵ
Tracheal tee ( T Piece )
5. Mengajar latihan nafas dalam II Ѵ
6. Mengajarkan batuk efektif II Ѵ
7. Mengajarkan cara pernafasan II Ѵ
diagfragmatik breathing
8. Melakukan suctioning pada mulut dan II Ѵ
hidung
9. Perawatat ETT II Ѵ
10. Perawatat Tracheo canule II Ѵ
11. Pemasangan orofaringeal tube II Ѵ
12. Mengambil sample sputum melalui ETT II Ѵ
13. Melakukan posisi postural drainage II Ѵ
14. Menyiapkan pasien bronchoscopy II Ѵ
 d. Sistim 1. Mengukur kapilary refill time ( CRT ) II Ѵ
kardiovasculer 2. Menghitung Mean Arterial pressure II Ѵ
( MAP )
3. Menghitung Osmolaritas plasma II Ѵ
4. Melakukan BHD II Ѵ
5. Mengukur CVP dengan manometer II Ѵ
6. Mengenali tanda dan gejala shock II Ѵ
7. Melakukan fluid chalange II Ѵ
e. Sistim hematologi 1. Mengidentifikasi macam macam jenis II Ѵ
perdarahan dibawah kulit
2. Perawatan Epitaksis II Ѵ
3. Memberikan tranfusi darah II Ѵ
f. Sistim sensori 1. Pemeriksaan fisik saraf cranialis II Ѵ
2. Pemeriksaan reflek reflek II Ѵ
3. Perawatan mata pada pasien tidak sadar II Ѵ
4. Pemeriksaan sistim sensorik II Ѵ
5. Memberikan penalalaksanaan nyeri non II Ѵ
farmakologis
g. Sistim neurologi 1. Mengatur posisi pasien untuk mencegah II Ѵ
peningkatan TIK

2. Memantau tanda tanda kenaikan TIK II Ѵ

3. Menilai GCS ( Glasgow Come Scale ) II Ѵ
4. Menilai kesadaran secara kwalitatif II Ѵ
5. Memantau status sedasi: metode II Ѵ
Ramsey
6. Mengukur skala nyeri CPOT II Ѵ
h. Sistim 1. Memeriksa bising usus II Ѵ
pencernaan
2. Melakukan dekompresi lambung II Ѵ
3. perawatan colostomy II Ѵ
4. perawatan bogota bag II Ѵ
5. perawatan insersi CAPD II Ѵ
i. Sistim 1. Pengkajian kekuatan otot II Ѵ
musculosekeletal 2. Melakukan aktif range motion II Ѵ
3. Perawatan Gips II Ѵ
4. Perawatan skin traksi II Ѵ
5. Perawatan redon drain luka operasi II Ѵ
6. Perawatan bebat mamae II Ѵ
7. Mengatur posisi pada pasien yang II Ѵ
terpasang ventilator
j. Sistim urinari 1. Pemasangan kateter pria II Ѵ
2. Pemasangan kateter wanita II Ѵ
3. memantau intake dan out put II Ѵ
4. Melakukan spolling bladder II Ѵ
k. Sistim endokrin 1. Melakukan injeksi subcutan II Ѵ
2. Mengukur kadar gula darah dengan II Ѵ
POCT
l. Sistim Integumen 1. menentukan derajat decubitus II Ѵ
2. Perawatan decubitus II Ѵ
3. Melakukan perawatan pasien dengan II Ѵ
dermatitis
8. Melakukan tindakan kolaborasi dengan kriteria tindakan dasar II Ѵ
tanpa komplikasi
9. Melakukan evaluasi keperawatan II Ѵ
10. Melakukan dokumentasi keperawatan II Ѵ
11. Mampu menggunakan komunikasl terapuetik II Ѵ
12. Membimbing PK 1 II Ѵ

Pengembangan Profesional
Ranah Kompetensi 3

Kompetensi 3

1. Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam praktek keperawatan

a. Kompetensi PK II II Ѵ
b. Meningkatkan dan menjaga citra keperawatan professional II Ѵ
c. Memberikan kontribusi untuk pengemabngan praktek II Ѵ
keperawatan
2. Mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai wujud tanggung II Ѵ
jawab profesi ( CPD ) sesuai kompetensi PK III

Bagian II – KOMITE KEPERAWATAN / SUB KOMITE KREDENSIAL

Ѵ Disetujui Tidak disetujui

Tanggal : 06 November 2023

Komentar:
Rincian Kewenangan klinis akan berakhir apabila :
1. Surat penugasan klinis dari Direktur habis masa berlakunya
2. Surat penugasan klinis dicabut oleh Direktur karena telah melanggar undang-undang
tentang praktek keperawatan, mengalami kelemahan fisik/ psikologis sehingga tidak mampu

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

Budiono, S.Kep, Ns. Nina Damayanti, S Kep, Ners

NIP. 19720419 199312 1 002 NIP. 19820909 200501 2 015
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI PARIPURNA

30 November 2022 s.d. 20 November 2026

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

SURAT PENUGASAN KLINIS

Nomor : 870/ /102.7/2023

Berdasarkan hasil proses verifikasi Komite Keperawatan dan keputusan pemberian Rincian
Kewenangan Klinis Instalasi Intensif Care Unit RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur., maka
Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur.. dengan ini menugaskan kepada :

N a m a : Abu Darwis Hafidz Bahari,S.Kep.Ners

Tempat / Tgl. Lahir : Malang, 14 mei 1990
N I P / NIPTT-PK : 102.7-14051990-112014-6161
Pendidikan : S-1 Keperawatan (Ners)
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
TMT di RSSA : 24 November 2015
Tingkatan / Level : Perawat Klinis II ( PK II )
Keterangan : - Melaksanakan tugas di RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi
Jawa Timur..sesuai dengan kewenangan klinis
terlampir.
- Surat Penugasan Klinis berlaku selama 4 - 7 tahun
sejak ditetapkan.
- Surat Penugasan Klinis ini tidak berlaku apabila habis
masa berlakunya dan atau dicabut sesuai dengan
regulasi kredensial komite keperawatan yang berlaku di
RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur.. .

Demikian Surat Penugasan Klinis ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui
dan dilaksanakan.

DITETAPKAN DI : M A L A N G
PADA TANGGAL :

Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur

Dr.dr. MOCH. BACHTIAR BUDIANTO,Sp.B,Subsp.Onk.(K),FINACS,FICS

Pembina Utama Muda
NIP. 19670725 199603 1 003
T E M B U S A N:
Yth. 1. Kepala Bidang Keperawatan
2. Sub Koord. Formasi, Mutasi & Pembinaan SDM
3. Kepala Instalasi Terapi Intensif
4. Ketua Komite Keperawatan
5. Yang Bersangkutan