ASUHAN KEPERAWATAN

GUILLAIN BARE SYNDROME

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Bedah

Disusun Oleh:
Kelompok 2A

NURMALIA FILDA SYAFIKY

200070302111005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R
DENGAN Respiratory Failure e.c GBS type AMSAN+pneumonia VAP+efusi
pleura Sinistra

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Usia : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tidak terkaji
No. Reg : Tidak terkaji
Diagnosa medis :Respiratory Failure e.c GBS type AMSAN+pneumonia
VAP+efusi pleura Sinistra
Tanggal MRS : Tidak Terkaji
Jam MRS : Tidak Terkaji
Tanggal pengkajian : Tidak terkaji
Jam pengkajian : Tidak terkaji

II. Data Subyektif

 Keluhan utama
Tidak terkaji

 Riwayat penyakit dahulu

Tidak terkaji

III. Data Obyektif

 Airway
Ketika dilakukan suction produksi sputum warna kuning, kental dan
banyak, reflek batuk lemah, dan pernafasan cuping hidung.
 Breathing
Pasien terdiagnosa gagal nafas dengan terpasang tracheostomi,
support ventilasi mekanik dengan mode PC-AC, RR . 16x/mnt, PEEP
8 mBar, Pcontrol 16 mBar, I : E -1;2, flow trigger 2 L/mnt, FiO2 70%,
respon pasien RR 20-30 x/mnt, Vte 400-500 ml, MVe 9,8-10,2 L/mnt,
Ppeak 29 – 45 cm
 Circulation
Vital sign pasien dengan BP 100/62 mmHg, HR 100-112x/i, denyut
nadi lemah dan regular ,gambaran EKG sinus takikardi, SpO2 90-
94%, terpasang CVC di jugular kanan dengan nilai CVP 4 cmH2O
dan terpasang cairan infus NaCl 30 ml/jam, kondisi klinis pasien
terlihat lemah , akral dingin.
 Disability
Pasien terlihat lemah
 Exposure
Tidak terkaji
 Full Vital Sign
 BP 100/62 mmHg
 HR 100-112x/menit
 Give Comfort measures
Tidak Terkaji
 Head to Toe
 Keadaan Umum Pasien
Pasien tampak lemah.
 Kepala dan Wajah
- Kepala : Bentuk terlihat simetris
- Mata : Terlihat simetris dan tidak ada gangguan penglihatan
- Telinga : Tidak terkaji
- Hidung : Tidak terkaji
- Mulut : Pasien terpasang ETT no. 8 dengan kedalaman 22
cm. Dan terpasang NGT no 16 kedalaman 50 cm dengan
program diit N80 200cc
- Leher : terpasang CVC di jugular kanan dengan nilai CVP 4
cmH2O
 Dada
Pasien terpasang tracheostomi, support ventilasi mekanik
dengan mode PC-AC, RR . 16x/mnt, PEEP 8 mBar, Pcontrol 16
mBar, I : E -1;2, flow trigger 2 L/mnt, FiO2 70%, respon pasien
RR 20-30 x/mnt, Vte 400-500 ml, MVe 9,8-10,2 L/mnt, Ppeak 29
– 45 cmH2O, pernafasan cuping hidung , hasil aukultasi
 terdengar ronchi di paru kanan atas ,serta ketika dilakukan
suction produksi sputum warna kuning, kental dan banyak, reflek
batuk lemah. Program terapi midazolam 3 mg/ jam, morfin 1
mg/jam, dexmedetomidin 0,5 mcg/kgBB/jam via syiringe pump
 Perut dan Pinggang
Terlihat pasien menggunakan DC no 18 dengan produksi urine
200 ml/ jam warna kuning teh. Dan terpasang NGT no 16
kedalaman 50 cm dengan program diit N80 200cc . px terakhir
BB 7 hari yang lalu, abdomen distended
 Pelvis dan Perineum
pasien terpasang DC no. 18 dengan produksi urine 200 ml/jam
warna kuning
 Ekstremitas

BI- B6

A. B1 (Breath)
Pasien terdiagnosa gagal nafas dengan terpasang tracheostomi, support
ventilasi mekanik dengan mode PC-AC, RR . 16x/mnt, PEEP 8 mBar, Pcontrol
16 mBar, I : E -1;2, flow trigger 2 L/mnt, FiO2 70%, respon pasien RR 20-30
x/mnt, Vte 400-500 ml, MVe 9,8-10,2 L/mnt, Ppeak 29 – 45 cmH2O, pernafasan
cuping hidung , hasil aukultasi terdengar ronchi di paru kanan atas ,serta ketika
dilakukan suction produksi sputum warna kuning, kental dan banyak, reflek
batuk lemah.

B. B2 (Blood)
Vital sign pasien dengan BP 100/62 mmHg, HR 100-112x/i, denyut nadi lemah
dan regular ,gambaran EKG sinus takikardi, SpO2 90-94%, terpasang CVC di
jugular kanan dengan nilai CVP 4 cmH2O dan terpasang cairan infus NaCl 30
ml/jam, kondisi klinis pasien terlihat lemah , akral dingin

C. B3 (Brain)
Inspeksi: Tidak terkaji.
Palpasi: Tidak terkaji.
Perkusi: Tidak terkaji.
Auskultasi: Tidak terkaji.

D. B4 (Bladder)
Terlihat pasien menggunakan DC no 18 dengan produksi urine 200 ml/ jam
warna kuning teh. Dan terpasang NGT no 16 kedalaman 50 cm dengan program
diit N80 200cc . px terakhir BB 7 hari yang lalu, abdomen distended

E. B5 (Bowel)
Inspeksi: Tidak terkaji
Auskultasi: Tidak terkaji
Perkusi: Tidak terkaji
Palpasi: Tidak terkaji

F. B6 (Bone) dan Muskuloskeletal.

Inspeksi: Tidak terkaji
Auskultasi: Tidak terkaji
Perkusi: Tidak terkaji
Palpasi: Tidak terkaji

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Hb 6 gr/dl (turun)
 Natrium 120 mmol/l (turun)
 Kalium 3 mmol/l (turun)
 Clorida 100 mmol/l (normal)
 Albumin 2.0 gr/dl (turun)
 Ph 7.25 (turun)
 PCO2 45 mmHG (normal)
 PO2 100 mmHg (normal)
 HCO3 18 mmol/l (turun)
 SpO2 90% (normal)
 BE -6 (turun)
  laktat 5,5 (naik)
 RBC 3,10.106/μL (turun)
 WBC 16,14.103/μL (naik)
 PLT 215. 103/μL (normal)

V. Therapi :
 Midazolam 3 mg/ jam
 Morfin 1 mg/jam
 Dexmedetomidin 0,5 mcg/kgBB/jam via syiringe pump
 Pasien terpasang tracheostomi, support ventilasi mekanik dengan
mode PC-AC
ANALISA DATA
NO. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS: Autoimun Gangguan
↓ ventilasi
DO: Menghancurkan myelin spontan b.d
 Pasien terdiagnosa yang mengelilingi akson kelelahan otot
gagal nafas dengan ↓ pernafasn d.d
terpasang Konduksi salsatorik tidak SaO2 menurun,
tracheostomi, support terjadi dan tidak ada takikardia
ventilasi mekanik transmisi impuls saraf
dengan mode PC-AC, ↓
RR . 16x/mnt, PEEP 8 Gangguan fungsi saraf
mBar, Pcontrol 16 perifer dan kranial
mBar, I : E -1;2, flow ↓
trigger 2 L/mnt, FiO2 GBS
70%, respon pasien RR ↓
20-30 x/mnt, Vte 400- ↓
500 ml, MVe 9,8-10,2 B1
L/mnt, Ppeak 29 – 45 Gangguan saraf perifer
cm dan neuromuscular
 pernafasan cuping ↓
hidung , hasil aukultasi Otot pernafas terkena
terdengar ronchi di ↓
paru kanan atas Gagal nafas
 Ketika dilakukan ↓
suction produksi Pemasangan ventilasi
sputum warna kuning, mekanik
kental dan banyak, ↓
reflek batuk lemah, dan Gangguan ventilasi
pernafasan cuping spontan
hidung
 Ph 7.25 (turun)
  PCO2 45 mmHG
(normal)
 PO2 100 mmHg
(normal)
 HCO3 18 mmol/l
(turun)
 SpO2 90% (normal)
 BE -6 (turun)
 laktat 5,5 (naik)

2 DS: Autoimun Risiko defisit

↓ nutrisi
DO: Menghancurkan myelin
- BB 50 pada hari ke 14 yang mengelilingi akson
di ICU ↓
- Hb 6 gr/dl (turun) Konduksi salsatorik tidak
- Natrium 120 mmol/l terjadi dan tidak ada
(turun) transmisi impuls saraf
- Kalium 3 mmol/l (turun) ↓
- Clorida 100 mmol/l Gangguan fungsi saraf
(normal) perifer dan kranial
- Albumin 2.0 gr/dl ↓
(turun) GBS
- terpasang NGT no 16 ↓
kedalaman 50 cm B5
dengan program diit ↓
N80 200cc Kesulitan untuk makan
↓
Gangguan pemenuhan
nutrisi dan cairan
↓
Risiko defisit nutrisi
PRIORITAS DIAGNOSA
No. Diagnosa Nama Diagnosa
01 Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernafasn d.d
SaO2 menurun, takikardia
02 Risiko defisit nutrisi
RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1 Gangguan Setelah dilakukan SLKI: Ventilasi Spontan SIKI: Manajemen Ventilasi Mekanik
ventilasi tindakan - Volume tidal meningkat Observasi
spontan b.d keperawatan - PCO2 membaik 1. Periksa indikator ventilator mekanik
kelelahan otot gangguan ventilasi - PO2 membaik 2. Monitor efek ventilator terhadap status
pernafasn d.d spontas pasien - Takikardia membaik oksigenasi
SaO2 menurun, menurun SLKI: Pertukaran Gas 3. Monitor efek negative ventilator
takikardia - Nafas cuping hidung menurun 4. Monitor gejala peningkatan pernafasan
- pH arteri membaik 5. Monitor kondisi yang meningkatkan
- Pola nafas membaik konsumsi oksigen
Terapeutik
1. Atur posisi kepala 45-600 untuk
mencegah aspirasi
2. Reposisi pasien setiap 2 jam
3. Lakukan penghisapan lender sesuai
kebutuhan
4. Dokumentasikan respon terhadap
ventilator
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemilihan mode ventilator
2. Kolaborasi pemberian PS/PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi alveolus
SIKI: Pemantauan Respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
 pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
2 Risiko defisit Setelah dilakukan SLKI: Status Nutrsi SIKI: Manajemen Nutrisi
nutrisi tindakan - Serum albumin meningkat Observasi
keperawatan risiko - Berat badan membaik 1. Identifikasi status nutrisi
defisit nutrisi 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
pasien menurun nutrient
3. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
4. Monitor asupan makanan
5. Monitor berat badan
6. Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
1. Fasilitasi menentukan pedoman diet
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
 Daftar Pustaka

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan

Indonesia (SDKI). Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2018. Standar Luaran Keperawatan

Indonesia (SLKI). Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2018. Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SIKI). Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.