lembaga sertifikasi profesi (P1)

sekolah menengah kejuruan negeri 29 jakArta

Jalan. Prof. Djokosutono, SH, No. 1 Kebayoran Baru - Jakarta Selatan (Kode Pos :12170)
Telpon : 021-7222471 ,HP 085881977888, 081299231500 – E-mail : lsp.p1smkn29jkt@gmail.com

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :
Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Perakit Peralatan Elektronika
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
Lainnya
 lembaga sertifikasi profesi (P1)
sekolah menengah kejuruan negeri 29 jakArta
Jalan. Prof. Djokosutono, SH, No. 1 Kebayoran Baru - Jakarta Selatan (Kode Pos :12170)
Telpon : 021-7222471 ,HP 085881977888, 081299231500 – E-mail : lsp.p1smkn29jkt@gmail.com

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Standar
No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi
Kerja
Menerapkan Prosedur Keamanan,
1. C.26EPP00.001.1 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) SKKNI
Elektronika
2. C.26EPP00.002.1 Memelihara Peralatan Kerja Elektronika SKKNI
Memelihara Kebersihan Tempat Kerja
3. C.26EPP00.003.1 SKKNI
Elektronika
Memasang Komponen Elektronika pada
4. C.26EPP00.004.1 SKKNI
PCB Secara Manual
Melakukan Teknik Penyolderan Lead-
5. C.26EPP00.005.1 SKKNI
Free Komponen Through Hole pada PCB
Memasang Pengkabelan/Wiring
6. C.26EPP00.007.1 Assembly SKKNI
Elektronika
Mengoperasikan Peralatan Ukur
7. C.26EPP00.010.1 SKKNI
Elektronika
Membaca dan MengidentifikasiKomponen
8. C.26EPP00.016.1 SKKNI
Elektronika Pasif
Membaca dan Mengidentifikasi
9. C.26EPP00.017.1 SKKNI
Komponen Elektronika Aktif
10. C.26EPP00.018.1 Merancang Rangkaian Elektronika Dasar SKKNI
Merancang Prototipe Elektronika pada
11. C.26EPP00.020.1 SKKNI
Protoboard
Menggambar Layout Printed Circuit Board
12. C.26EPP00.021.1 SKKNI
(PCB) Dengan Menggunakan Software
13. C.26EPP00.026.1 Melakukan pabrikasi PCB Secara Manual SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

3.1 Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Telah menyelesaikan mata pelajaran berisi unit
1.
kompetensi yang akan diujikan pada semester 5
Memiliki sertifikat/ Surat keterangan telah
2. melaksanakan praktik kerja lapangan (PKL) pada
bidang Elektronika.

3.2 Bukti Administratif

Ada
No. Bukti Administratif Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1.
Fotocopy raport semester 5

2.
Fotocopy sertifikat/ surat keterangan PKL
 lembaga sertifikasi profesi (P1)
sekolah menengah kejuruan negeri 29 jakArta
Jalan. Prof. Djokosutono, SH, No. 1 Kebayoran Baru - Jakarta Selatan (Kode Pos :12170)
Telpon : 021-7222471 ,HP 085881977888, 081299231500 – E-mail : lsp.p1smkn29jkt@gmail.com

3.
Fotocopy KTP/ Kartu keluarga

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama :
Tanda tangan/
Tanggal